腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术并发症分析

代伟 于洪武 戴亚伟

腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术并发症分析

代伟 于洪武 戴亚伟

腹股沟疝是普外科常见疾病，其手术治疗方式经历了张力修补术、无张力修补术和目前的腹腔镜疝修补术3个阶段。腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）作为腹腔镜疝修补术中的一种，因其具有解剖直观、操作简单，术后患者疼痛轻、复发率低、恢复快等优势，在越来越多的医院得到开展；但如何减少甚至避免TAPP术后发生并发症仍是目前临床上的难题。我院2011年10月至2014年4月共开展TAPP 215例，其中61例（28.4%）发生术后并发症，笔者结合这些患者的临床资料，总结分析TAPP并发症发生原因及处理方法，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 215例患者中男139例，女76例；年龄34～75岁，平均61.3岁；斜疝113例，直疝62例，股疝13例，复合疝21例，复发疝6例；疝分型[1]:I型97例，Ⅱ型76例，Ⅲ型42例。发生术后并发症的61例患者中男39例，女22例；年龄41～73岁，平均65.2岁；斜疝32例，直疝16例，股疝4例，复合疝7例，复发疝2例；I型疝8例，Ⅱ型24例，Ⅲ型29例。

1.2 方法 患者均采用全身麻醉；于脐下缘作切口穿刺充入二氧化碳造气腹，并维持压力12～14mmHg，置入直径为10mm的套管，插入腹腔镜镜头；再于脐水平偏下两腹直肌外缘穿刺，各置入直径为5mm的套管1个；患者取头低脚高位，腹腔镜下在疝缺损上缘2cm处切开腹膜，切口从脐内侧韧带至髂前上棘处再转向下3cm，分离腹膜进入腹膜前间隙；将疝囊自精索剥离，保护血管、输精管及神经，疝囊较大时予以横断，远端旷置，使腹膜盆壁化；分离完全后显露髂耻束、耻骨梳韧带，根据分离面积置入15cm×10cm大小美国强生超普网片，展开铺平，补片完全覆盖耻骨肌孔并与分离腹膜面积相当；其中10例患者钉枪固定补片后缝合腹膜，其余患者均为免钉合补片；缝线连续缝合关闭腹膜，拔出器械排尽腹内气体，关闭切口；术区沙袋压迫，患者卧床休息6~8h。

1.3 术后并发症及处理 本组患者术后并发血清肿（包括血肿）23例（10.7%），予局部红外线理疗及自行吸收20例（约在术后1~2周吸收），其余3例予穿刺抽吸；慢性疼痛16例（7.4%），8例为使用钉枪及缝合固定补片的患者，另8例为术中操作时间偏长、分离范围过广的患者，予盐酸曲马多缓释片（北京萌蒂制药有限公司，100mg/片）1片1次/12h口服，其中14例患者于术后3~6个月缓解，2例患者术后1年缓解；暂时性神经感觉异常（腹股沟感觉迟钝、麻木、疼痛）12例（5.6%），术后2～4周均自行缓解；尿潴留6例（2.8%），予留置导尿后缓解；疝复发4例（1.9%），予再次行手术治疗。

2 讨论

2.1 术后并发症原因分析 （1）血清肿及血肿：14例术前疝囊大且与周围组织粘连，可能与剥离粘连渗血及术后旷置疝囊渗液有关；1例因术中穿刺损伤腹壁血管，术中钛夹止血，术后发生血肿；3例为固定补片时局部渗血，未予探查止血，术后发生血清肿；5例为连续缝合后，腹膜前间隙积气、积液未及时排出，导致术后积气积液。（2）慢性疼痛：其中8例考虑与手术开展初期使用钉枪固定及缝合固定补片，刺激“疼痛三角”有关；另有8例患者慢性疼痛发生与术中结构不清，分离过于广泛及神经损伤有关。（3）暂时性神经感觉异常：回顾手术记录发现可能与术中前期神经分布区分离过多、夹钉刺激、损伤股外侧皮神经及生殖股神经的股支有关。（4）尿潴留：多为＞70岁的老年患者，考虑与术前合并不同程度前列腺增生有关；有2例发生在中年女性患者，考虑与术后不习惯床上排尿，且术前有膀胱炎病史，术中分离耻骨膀胱间隙产生对膀胱不同程度刺激有关。（5）疝复发：均发生于术后3~6个月内，且均出现在我院开展ATPP的前期，可能与此术式的学习曲线有关，予再次手术探查发现补片移位、卷曲，初次手术分离腹膜前间隙不到位，补片经裁剪尺寸偏小，术后移位，未完全覆盖耻骨肌孔；其中1例患者有术前反复嵌顿史，粘连致密，精索未完全腹壁化；另有1例因术者前期经验不足，术后未行B超检查加以鉴别，术中探查实为血清肿，而非复发。

2.2 并发症预防

2.2.1 血清肿及血肿 强调精细的手术操作，操作轻柔。术中套管穿刺应在腹腔镜视野下进行，避免腹壁血管损伤，如术中不慎损伤，必须确切缝扎止血。钉合及缝合固定补片时应避开“危险三角”和“死亡冠”。TAPP剥离创面范围广，术后创面易渗血、渗液，故无需因置入补片方便的需要而作更广泛的分离。采用超声刀分离组织可减少术中出血及术后创面渗血。使用美国强生超普网片作为修补材料，可避免因补片原因引起的血清肿，这与文献报道使用轻量型、大网眼补片，术后渗液容易被周围组织吸收，血清肿发生率大大降低是相符的[2]。老年患者血管脆性高，将疝囊从精索上剥离下来时容易渗血引起血肿。较大的疝囊横断后，远端旷置的疝囊内积液易形成血清肿。故对于较大疝囊，特别是反复突出或术前长期使用疝气带的疝囊，术中发现粘连严重时，在置入补片后腹膜前间隙放置负压引流管，术后根据引流量于1~2d后拔除，避免渗血、渗液的积聚。术后采取腹股沟区沙袋压迫及卧床休息12h以进一步预防血肿、血清肿的发生，如血清肿已形成，采用红外线局部照射理疗促进吸收，小的血清肿多于1~4周吸收，大的血清肿经理疗观察后长期不退，可严格无菌操作下穿刺抽液并加压包扎。

2.2.2 慢性疼痛及暂时性神经感觉异常 固定补片时夹钉数量适中及位置适宜（如避开髂耻束中外1/3的“疼痛三角”上钉，避免神经损伤）可起到预防术后慢性疼痛的作用，或采用免钉合补片可避免此种风险。使用轻量型补片，因其顺应性好、部分可吸收、皱缩率低，可降低术后慢性疼痛及暂时性神经感觉异常发生风险。同时还应避免术中过于广泛游离精索，以免破坏侧支循环及造成精索血管损伤，引起术后缺血性睾丸炎发生，造成术后阴囊睾丸区疼痛。

2.2.3 尿潴留 术前常规指导患者锻炼床上排尿，术前不留置导尿，锻炼膀胱逼尿肌功能，降低尿路感染的风险。术中耻骨膀胱间隙的分离应操作轻柔，避免过度刺激膀胱甚至损伤。

2.2.4 疝复发 一般认为复发原因与缺乏操作经验（特别是术式开展前期）、解剖分离不够、术中腹膜未完全盆壁化、网片钉合不牢、网片尺寸太小、网片卷曲折叠、移位等有关。网片大小的选择遵循两个原则，一是网片要覆盖整个疝内环口、Hesselbach三角区和股环；二是补片的上方要覆盖联合肌腱2~3cm，外侧至髂前上棘，内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线，下方的外侧必须做到精索的“腹壁化”，建议使用15cm×10cm的补片[3]，以充分分离腹膜前间隙后网片不卷曲为准；特别强调网片必须与牢度的组织结构如Cooper韧带、耻骨结节、腹直肌外缘和联合肌腱钉合，可避免网片移位。有研究发现，疝修补时钉合网片也并非必需，如采用免钉合补片TPAA手术方式，选择补片的大小应与游离腹膜的范围相当，以防止补片移位，同时由于术后较短时间内无组织生长入补片，特别是麻醉清醒拔管产生一过性腹内压升高，增加补片移位风险，故术后即应沙袋压迫、加压包扎并卧床休息，减少补片移位的可能[4]；Kapiris等[5]研究亦表明TAPP术中不固定补片对术后复发率无影响，同时还降低了钉合所造成的并发症发生率。本组多数患者均不固定补片。若术后原腹股沟区出现突起“肿物”样表现，应用B超探查以鉴别血清肿与复发，避免盲目轻率的再次手术。

综上所述，TAPP是安全、有效的无张力疝修补术，但也可能发生术后血清肿、慢性疼痛、暂时性神经感觉异常、尿潴留和疝复发等，手术效果及术后并发症的发生取决于手术操作、临床经验及患者个体化的差异，临床工作中应努力完善、仔细操作、及时总结，尽量避免术后并发症的发生。

[1] 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹部切口疝手术治疗方案(2003年修订稿)[J].外科理论与实践,2004,9 (1):84.

[2] 李乐平,石玉龙,靖昌庆.无张力疝修补术后发生水（血）肿的原因[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志:电子版,2010,4(1):7-8.

[3] 李健文,王明刚,唐健雄,等.腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南[J].中国实用外科杂志,2013,33(7):556-570.

[4] 周少波,褚亮,程凯,等.免钉合补片腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术治疗腹股沟疝[J].中国普通外科杂志,2012,21(7):908-910.

[5] Kap iris S,Mavromatis T,Andrikopoulos S,et al.Laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair(TAPP):stapling the mesh is not mandatory[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2009,19:419-422.

2014-07-29）

（本文编辑：李媚）

314300海盐县人民医院普外科

于洪武，E-mail：yuhongwuzhangyun@163.com