急性重症病毒性心肌炎38例临床分析

林丛 王毅

急性重症病毒性心肌炎38例临床分析

林丛 王毅

急性重症病毒性心肌炎是心内科的常见病，是由各类病毒引发的心肌炎性反应性病变，好发于青壮年。临床类型包括心律失常型、心力衰竭型、泵衰竭型。由于临床表现缺乏特异性，起病迅速，病情发展快，病死率高，严重威胁患者的生命安全。笔者对近15年来我院收治的急性重症病毒性心肌炎患者的临床资料作回顾性分析，总结其临床特点以提高对此病的认识，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集本院1999年1月至2014年10月收治的38例急性重症病毒性心肌炎患者，其中男23例，女15例，年龄17～67（38.6±13.2）岁。所有患者均符合1999年中华医学会心血管病分会制定急性重症病毒性心肌炎的诊断标准[1]。患者起病前均有不同程度的发热，同时伴先驱呼吸道症状（咳嗽、咳痰、咽痛、鼻塞）23例（60.5%），伴先驱消化道症状（腹痛、腹泻、恶心、呕吐）14例（36.8%）。先驱症状开始至心脏症状出现潜伏期1~10（3.9±2.6）d。发病后38例患者均伴有不同程度的胸闷、心悸、乏力、头晕、呼吸急促等现象。心功能≥Ⅲ级（Killip’s分级）20例（52.6%），其中急性肺水肿14例，心源性休克6例；严重的缓慢性心律失常13例（34.2%），其中三度房室传导阻滞12例，窦性停搏1例；阿-斯综合征12例；持续性室性心动过速4例；阵发性心房颤动1例。38例患者均有不同程度的心电图异常，其中ST段抬高5例。超声心动图提示节段性或弥漫性收缩运动异常10例，室壁增厚5例。38例均有不同程度的心肌酶学指标升高。出现急性肾功能不全1例，心肌、心包炎5例。误诊为肺栓塞1例，急性冠状动脉综合征6例（其中3例予静脉内尿激酶溶栓治疗）。

1.2 诊治情况 所有患者入院后，立即给予绝对卧位休息、给氧，并经超声心动图、心电图检查。为排除急性冠状动脉综合征行冠状动脉造影9例，为排除急性肺栓塞行肺动脉造影1例，为排除急性呼吸损伤综合征行漂浮导管检查1例。所有患者入院后均予大剂量维生素C（10g/d）配合中药黄芪注射液静脉推注，予短程大剂量激素静脉滴注（甲基强的松龙针40mg，2次/d，3~7d），部分患者予丙种球蛋白静脉滴注，适当给予患者营养心肌、清除氧自由基、抗病毒药物。对于心力衰竭的患者给予抗心力衰竭药物治疗。非药物辅助治疗包括：经股动脉植入主动脉腔内球囊反搏（IABP）2例，呼吸机机械通气5例，植入临时起搏器9例。

1.3 结果 本组患者死亡3例（7.9%），均死于泵衰竭（心源性休克）；1例三度房室传导阻滞患者植入永久性心脏起搏器；4例遗留有左心扩张（类似扩张型心肌病样改变）；其他30例患者经治疗后胸闷、心悸等症状得到明显缓解，心脏形态恢复正常，没有明显的心律失常。

2 讨论

急性重症病毒性心肌炎好发于中青年，有临床表现不典型、进展快的特点，可在数小时到数天内迅速出现恶性心律失常或泵衰竭，甚至短时间内发生猝死。所以提高基层医师对急性重症病毒性心肌炎的早期诊断及综合抢救能力非常重要，在临床接诊此类患者时应注意以下几点：（1）首先要有病毒性心肌炎的诊断意识。对病毒前驱感染（呼吸道、胃肠道）的患者，应常规询问有无心脏相关症状，如伴胸闷、气短、心慌、头晕及晕厥等症状时，应高度怀疑有心肌炎可能，进一步证实有无心肌损害的证据，及时行心电图及心肌标志物检查（TnI、CK-MB）。分析本组患者的资料可以发现，前驱病毒感染到急性重症病毒性心肌炎暴发潜伏期较短（平均3.9d），明显短于普通病毒性心肌炎的潜伏期，这可能与发病的前4~5d是心肌内病毒复制的活跃期有关，临床上不能因潜伏期短而遗漏急性重症病毒性心肌炎的诊断[2]。（2）临床诊断为病毒性心肌炎后，应及时对病情进行危险分层。通过检查心肌损伤标志物判断心肌坏死程度，通过心脏彩超检查判断心肌收缩功能或舒张功能受损的程度，通过心电监测了解传导束损伤严重性。①病理类型以心肌坏死为主者预后最差，此类型心肌炎临床特点表现为心肌酶学指标明显升高，超声心动图示左心腔扩大伴室壁节段或弥漫性收缩减弱，以心源性休克及恶性快速性心律失常为主；②病理类型以心肌间质水肿为主者预后相对较好，此类型心肌炎临床特点表现为：心肌酶轻度升高，超声心动图提示室壁增厚伴舒张功能下降，临床表现为急性肺水肿为主；③病理类型以传导束损害为主预后较好，此类型心肌炎临床特点表现为：心肌酶学指标可正常，超声心动图示心脏形态正常，以房室传导阻滞为主。同时强调对病情的动态评估，不能因一次评估理想而持乐观态度，重视急性重症病毒性心肌炎病情变化的不确定性。

急性重症病毒性心肌炎的诊断主要依靠临床综合判断，故应常规进行鉴别诊断，防止满足于急性呼吸道或胃肠道感染的诊断而遗漏心肌炎的早期诊断。近年来急性重症病毒性心肌炎的心电图类似急性ST段抬高型心肌梗死样变化报道越来越多，本组6例（15%）患者因心电图酷似急性心肌梗死样表现而误诊为急性心肌梗死，其中3例予静脉溶栓治疗，应引以为戒。临床上对以发热起病、心动图表现为非区域性ST-T变化的患者更应想到，有条件的医院应早期行冠状动脉造影，以早期排除急性冠状动脉综合征[3]。

对急性重症病毒性心肌炎早期积极治疗与及时交待病情十分重要。早期积极治疗能改善预后，目前疗效较肯定的是静脉注射大剂量维生素C与丙种球蛋白，重症患者尽早使用。是否使用糖皮质激素目前有争论，对合并严重心律失常、休克、心力衰竭者主张短期中等剂量使用[4]。对血流动力学不稳定（如休克、肺水肿、三度房室传导阻滞、室性心动过速）患者，有条件的医院及时果断予以辅助治疗是十分明智的，因为极重度的急性重症病毒性心肌炎患者多在发病1周内死亡，度过危险期往往对患者的长期预后有积极作用[5]。呼吸机机械通气、IABP、临时心脏起搏器、体外人工膜肺、连续性肾脏替代治疗是常用的有效的急救措施，本组患者植入临时起搏器9例，植入IABP2例，行机械通气5例。总之，急性重症病毒性心肌炎表现多样且复杂，起病急，进展快，病死率高。必须及时诊断、及时处理、及时和患者家属交待病情。

[1] 马文英,顾复生,沈潞华,等．急性重症病毒性心肌炎的临床分析[J].中华心血管病杂志,2002,30(1):31.

[2] Yajima T,Knowlton K U.Viral myocarditis from the perspective of the virus[J].Circulation,2009,119(19):2615-2624.

[3] 卢湘鸿,李翔,毛朝旭.急性重症病毒性心肌炎误诊为急性心肌梗死9例分析[J].中西医结合心脑血管病杂志,2010,8(11):1380.

[4] McCarthy R E,Boehmer J P,Hruban R H,et al.Long-term outcome of fulminant myocarditis as compared with acute(nonfulminant)myocarditis[J].N Eng l J Med,2000,342(10):690-695.

[5] Tedeschi A,Airaghi L,Giannini S,et al.High-dose intravenous immunoglobulin in the treatment of acute myocarditis.A case report and review of the literature[J].J Intern Med,2002,251(2): 169-173.

2015-01-12）

（本文编辑：马雯娜）

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