58例新生儿缺氧缺血性脑病的神经系统远期随访观察

金莉 姚锋杰

58例新生儿缺氧缺血性脑病的神经系统远期随访观察

金莉 姚锋杰

新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic ischemic encephalopathy，HIE）是围生期多因素、多环节引起的新生儿脑缺氧缺血性损伤，是造成儿童中枢神经系统损害最常见的原因之一，其发病率和病死率高，25%～30%的存活者常遗留脑功能障碍，给家庭和社会造成巨大负担，也使产科和儿科医师面临很大压力。为了解新生儿HIE患儿远期头颅CT及神经系统发育缺陷的表现，并探讨神经发育学评估方法对新生儿HIE患儿早期神经行为异常评定的应用价值，进一步探讨新生儿HIE的发展转归，以便临床医师采取早期干预，尽量减少严重病残的出现，我们对在本院就诊的新生儿HIE患儿进行远期随访，及时作出客观评价，以指导临床医师进行早期干预，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2014年10月在我院儿科住院的新生儿HIE患儿72例，失访14例（其中2例自动出院后2周内死亡），最后有58例患儿纳入研究对象。其中男30例，女28例，58例均有不同程度的围生期窒息史，足月儿46例，早产儿10例，过期儿2例。宫内窘迫8例，难产、剖宫产25例，胎吸、产钳助产10例，脐带绕颈18例，羊水3度污染13例。轻度HIE 31例、中度HIE 22例、重度HIE 5例。均符合中华儿科学会修订的《新生儿HIE诊断依据和临床分度》[1]。58例新生儿HIE患儿中，并发颅内出血10例（17.24%），ABO溶血1例（1.72%）。临床表现：抽搐10例（17.24%），激惹6例（10.34%），肌张力增高或降低16例（27.59%），生理反射减弱或消失21例（36.21%），皮肤黄染2例（3.45%），前囱隆起21例（36.21%）。

1.2 方法 全部病例均为通信预约来院，对随访患儿由专人进行体格发育、神经系统检查[2]及头颅CT复查，智能测试按DDST筛选法。分别在3、6、12个月，2岁左右进行随访。头颅CT检查采用采用西门子SENSATION型16排螺旋CT扫描机进行头颅CT平扫，层厚2~7mm，层距2~7mm。对不合作患儿于扫描前半小时行鲁米那6~8mg/kg肌肉注射镇静，保持头颅固定。神经系统评估包括意识状态、姿势、肌力、肌张力和神经反射的检查。

2 结果

2.1 体格发育、神经系统检查结果 出生6个月以上患儿54例中康复45例（88.33%），后遗症9例（16.67%），其中脑瘫3例，智力低下2例，癫痫2例，脑积水2例。DDST筛选测试异常者11例，表现为反应迟钝，动作不协调，词不达意。除3例脑瘫患者体格发育落后外，其余患儿身高、体重均正常。神经系统检查结果显示：8例患儿有姿势反射异常。

2.2 头颅CT检查结果 出生后3~7d初次CT检查均有低密度改变，并发颅内出血10例，6例合并蛛网膜下腔出血，1例合并脑室出血，3例硬膜下出血。根据CT分度，轻度40例（68.97%），中度14例（24.14%），重度4例（6.90%）。头颅CT复查结果显示：3个月内复查CT28例（48.28%），CT表现异常17例（29.31%），脑室周围白质软化症2例，其中脑软化和脑萎缩1例，脑积水1例；3~6个月内复查17例（29.31%），CT表现异常5例（8.62%），脑室周围白质软化症3例（5.17%），其中脑软化和脑萎缩1例，脑积水2例；6个月~1岁内复查7例（12.07%），CT表现异常2例（3.45%），1例为脑室周围白质软化症，其中基底节区点状钙化1例；1~2岁内复查9例（15.52%），CT表现异常6例（10.34%），脑室周围白质软化症3例，脑萎缩1例；3岁内复查1例（1.72%），表现异常1例，为脑室周围白质软化症。

3 讨论

新生儿HIE是围生期新生儿窒息所致的脑部病变，主要由宫内窘迫、新生儿缺氧窒息引起，是引起日后脑瘫、智力低下、发育滞后、癫痫等疾病的主要原因。据国内学者报道新生儿HIE占新生儿住院病例的第三位[3]。本文资料中出现神经系统后遗症为16.67%，低于报道的17.8%，可能与本院是基层医院，收治的患儿病情较轻有关。

本组资料显示，出生后3~7d初次头颅CT检查脑实质内均有不同程度的低密度改变，在以后的复查中低密度灶消失，故我们认为新生儿HIE所致的低密度灶随着时间的推移会逐渐吸收消失。本文患儿头颅CT复查结果显示：3个月内复查发现脑积水1例，3~6个月内复查发现脑积水2例，因此，我们认为HIE在3个月左右可引起脑积水，其发生机制为HIE时，蛛网膜粒的血管壁细胞因缺氧缺血造成吸收脑脊液的功能一过性障碍。1岁左右患儿头颅CT复查脑积水消失，Men等[4]曾称为“婴儿良性蛛网膜下腔增大”，是一种婴儿期良性自愈性疾病，预后好，大多数没有后遗症。本文资料还显示，本组病例3个月以后的各个时间段头颅CT复查均发现有脑室周围白质软化症，据文献报道常见早产儿及产后窒息存活的儿童[5]。其发病机制为神经细胞坏死液化、囊变，形成瘢痕与胶质增生，大量神经组织消失，使脑室周围白质明显减少或消失，由于脑室周围白质软化坏死，使胼胝体及侧脑室周围脑组织萎缩，向四周牵拉，致侧脑室不同程度扩大。脑室周围白质软化症和脑软化、脑萎缩在临床上是不能治愈的，成为新生儿HIE远期的严重后遗症。本组患儿中有脑瘫3例、智力低下2例、癫痫2例。

在远期随访过程中，头颅CT的检查价值在于可了解新生儿HIE脑损害的严重程度及其演变过程，为临床及时准确地诊断、指导治疗及评价预后提供了客观依据。头颅CT检查如发现有脑积水可联合外科进行手术治疗，避免引起脑室扩大或影响脑发育。早期头颅CT表现为脑室周围白质软化症和脑软化、脑萎缩，常提示预后不良，可导致脑瘫、智力低下等。

大量的临床研究显示早期发现神经系统并发症，并进行早期干预是防治新生儿HIE神经系统后遗症的有效方法[6-7]，有助于脑损伤后脑结构和功能的代偿。王桂芝等[8]报道对71例中重度HIE采用以医院及家庭互相配合的模式进行行为干预治疗，干预组儿童神经发育行为在6月龄开始优于非干预组，并随着干预的持续和小儿年龄的增长逐渐接近或达到同年龄正常儿童水平。国内外的一些研究也支持这一观点[9-10]。大量的研究证实，早期干预有助于减少HIE中枢神经系统后遗症。最近研究证实早期进行运动训练可以明显促进其神经功能恢复[11-12]。

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2015-01-09）

（本文编辑：严玮雯）

314400海宁市人民医院儿科