鼻内镜下110例鼻中隔手术切口的选择和处理

戴玉春 谢伶俐 伍启艳



·临床交流·

鼻内镜下110例鼻中隔手术切口的选择和处理

戴玉春 谢伶俐 伍启艳

鼻中隔偏曲是耳鼻喉科的一种常见病及多发病，是指鼻中隔偏离中线向一侧或两侧弯曲，或局部形成突起，从而引起鼻腔通气功能障碍，多以鼻塞、流涕、头痛、头胀、耳鸣、鼻出血等为临床表现[1]。按鼻中隔偏曲的形态分类有“C”形或“S”形：局部呈尖锥样突起者称骨棘(距状突)；由前向后呈条状山嵴样突起者称嵴。按偏曲部位则有高位、低位，前段、后段之别[2]。鼻中隔偏曲在治疗上以手术为主。随着鼻内镜技术的发展，鼻内镜下手术治疗鼻中隔偏曲已成为目前临床上治疗该病的首选。而鼻中隔手术的切口选择和处理在术中、术后显得尤为重要，直接关系到手术的时间和疗效。本文回顾分析本科在鼻内镜下接受鼻中隔偏曲手术患者的资料，根据鼻中隔偏曲的形态分类对其手术切口的选择及处理作如下临床分析。

1 资料与方法

1.1 资料 2007年1月～2013年6月本科收治的鼻中隔偏曲手术患者110例，其中男性78例、女性32例；年龄18～65岁，平均37岁；病程1～35年。所有病例术前均经鼻内镜和鼻窦CT扫描检查，按鼻中隔偏曲的形态划分为“C”形偏曲43例、“S”形偏曲21例、骨嵴样偏曲31例、单纯棘样偏曲15例。

1.2 方法

1.2.1 切口部位的选择 ①对于呈“C”形和“S”形偏曲的鼻中隔，均在鼻中隔偏曲凹面、鼻前庭皮肤与黏膜交界处作“C”形切口，切开黏膜软骨膜并分离至偏曲后端；用黏膜刀按压及撬开鼻中隔软骨与筛骨垂直板的连接，上距鼻顶约1.5 cm，下至梨骨，在鼻内镜引导直视下分离对侧筛骨垂直板的黏骨膜；充分剥离并完全暴露偏曲的骨质后，用中鼻甲剪平行鼻顶自前向后剪断筛骨垂直板上方骨质，骨折筛骨垂直板并移至居中，对严重偏曲者，咬除之。断开鼻中隔软骨下缘与犁骨和上颌骨鼻嵴的连接，黏膜刀切开上颌骨鼻嵴处黏骨膜和黏软骨膜坚韧的纤维结缔组织，小心分离对侧犁骨与上颌骨鼻嵴的黏骨膜后切除或凿除偏曲的犁骨和上颌骨鼻嵴。对于严重的软骨部偏曲，行软骨小条形切除呈栅栏状。对轻度的软骨偏曲可用豆状刀在软骨上作横竖划痕，划透软骨即可。②对于骨嵴样偏曲，切口选择在鼻中隔凸面、鼻前庭皮肤与黏膜交界处作“C”形切口，切开黏软骨膜，并分离鼻底黏骨膜。可用上下入手剥离法，使凸侧偏曲大部分暴露，充分剥离对侧黏软骨膜,用小凿轻轻断离基底部,使嵴突松解,再剥离附在嵴突最尖处的黏软骨膜。③对于骨棘样偏曲，可在突起前行“C”形切口,只剥离切口侧黏骨膜,上下分离该侧黏软骨膜，使凸侧偏曲大部分暴露；用水平凿轻轻凿离基底部骨质，再剥离棘突对侧黏膜和突侧最尖处的黏软骨膜，切除偏曲的骨棘。

1.2.2 切口的处理 关闭切口前仔细检查术腔，清除碎骨片及凝血块。对于在鼻前庭皮肤处切口检查无活动性出血后，再缝合切口2～ 3针。对于棘突前C形切口直接复位、对合铺平黏骨膜，切口不缝合。双侧鼻腔均用膨胀止血海绵填塞，缝合的切口一般于术后5～7 d拆线。

2 结果

所有患者术后抗感染治疗，48 h后抽取鼻腔填塞物。110例均一次性完成手术，手术时间20～80 min，平均约40 min。术后随访半年，未发现鼻中隔血肿、脓肿、穿孔、鼻塌陷。5例出现鼻腔粘连，予以表面麻醉下分离，术后恢复良好。

3 讨论

自Quelmmz 1750年首次报道鼻中隔偏曲以来，鼻中隔手术大致经历了鼻中隔次全切除术、典型黏膜下切除术、改良黏膜下切除术、鼻中隔成形术4个阶段[3]。随着鼻内镜在耳鼻咽喉科的广泛应用，鼻内镜应用于鼻中隔手术具有直视下手术、视野清楚、操作准确、损伤小、患者痛苦少等优点。实施鼻内镜下手术，能清楚地看到鼻中隔软骨与筛骨垂直板的结合处，以及犁骨、上颌骨鼻嵴与鼻中隔软骨下部的“错茬交接”和纤维粘连带[4]，使传统手术变得直观，提高了手术的精确性，使深部操作直观易行。

鼻中隔偏曲的形态及部位相当复杂多样化，因鼻中隔手术需切除鼻中隔软骨、骨，致鼻中隔的解剖结构和生理功能严重受损，并发症多。鼻中隔手术的关键在于矫正偏曲的鼻中隔部分，切除尽可能少的偏曲的软骨和骨性组织，从而恢复鼻腔的正常生理功能，消除由鼻中隔偏曲引起的鼻塞、流涕、头痛、头胀、耳鸣和鼻出血等临床症状[5]。切口部位的选择和正确处理直接关系到手术的成败[6]。根据鼻中隔偏曲的形态及部位选择不同的切口，使手术最大限度地保留了鼻中隔软骨与骨部分， 保持了鼻中隔的厚度和硬度， 避免了鼻中隔随呼吸气流摆动；有助于预防鼻小柱回缩、鼻底增宽等外鼻形状改变；极大地降低了鼻中隔穿孔的发生率。

我们认为，根据鼻中隔偏曲的形态及部位选择手术切口，切口可以选择在或左或右，或前或后进行，具体根据偏曲的形态及部位来决定。无论如何进行，最主要的还是考虑在矫正偏曲鼻中隔的同时尽量保留鼻中隔软骨和骨性部分。具体有以下几点。①“C”形和“S”形偏曲多采用在鼻中隔偏曲凹面的鼻前庭皮肤与黏膜交界处作“C”形切口，该切口可以更好地减轻切口侧黏膜分离时的张力，从而保证黏膜的完整性，减少鼻中隔穿孔的发生；骨嵴样偏曲切口选择在鼻中隔凸面鼻前庭皮肤与黏膜交界处作C形切口，同时分离鼻底黏膜，减轻黏膜张力；骨棘样偏曲，可在突起前行C形切口。该2类切口的选择主要考虑骨嵴和棘的松解和分离，尽量保证黏膜的完整性。其中切口的大小根据偏曲的具体情况而定，考虑形态的同时也应综合考虑偏曲的部位。②对鼻中隔棘、嵴突，可先剥离其上下及对侧的黏骨膜，再离断上下的骨性连接，在棘、嵴突已松解的情况下，再分离最尖锐、最薄处黏骨膜，可防黏骨膜损伤以及能有效地避免鼻中隔穿孔。③矫正鼻中隔偏曲的前提下，不剥离对侧黏软骨膜，尽可能地保留鼻中隔软骨和无偏曲的骨质，维持软骨的良好，保证一侧鼻中隔黏软骨膜的完整性。

总之，根据患者鼻中隔偏曲的形态、部位，在鼻内镜下选择不同手术切口进行鼻中隔手术。根据手术操作最接近鼻中隔偏曲处，同时又最能完整地进行鼻中隔整形的原则，切除尽量少的组织而保留患者正常的鼻中隔解剖结构，有利于患者鼻腔生理功能的尽快恢复，大大地提高了手术的安全性，具有创伤小、伤口愈合好、治愈率高、并发症少的优势，值得临床推广。

[1] 罗小巍.关于鼻窦内窥镜下鼻中隔偏曲矫正术的研究分析[J].中外医学研究，2011，9(2)：142-143.

[2] 黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M]. 2版.北京：人民卫生出版社，2009:138.

[3] 孙永东，杨羿荣，鄢斌成，等.改良鼻内镜下鼻中隔成形术及三种术式比较[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2007,13(2)：39-142.

[4] 刘锋，周水淼，彭瑜.鼻内镜下行局限性鼻中隔成形术130例[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2001，7(4)：266-267.

[5] 韩德民，王彤，臧洪瑞.三线减张鼻中隔矫正手术[J].中国医学文摘(耳鼻咽喉科学)，2009，24(2)：103-105.

[6] 游学俊，高起学，崔永华.鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23(11)：481-483.

(本文编辑 杨美琴)

广西桂林市中西医结合医院 桂林 541004

戴玉春(Email：d951132@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.02.014

2013-11-22)