胃肠癌术后肺动脉栓塞的诊疗体会

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胃肠癌术后肺动脉栓塞的诊疗体会

朱志王振宁徐惠绵

【关键词】胃肠肿瘤；肺动脉；栓塞

Diagnosis and treatment experience of postoperative pulmonary embolism in gastrointestinal cancer

ZHUZhi，WANGZhen-ning，XUHui-mian

.DepartmentofOncology，FirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity，Shenyang110001，China

Correspondingauthor：XUHui-mian，Email：xuhuimian@126.com

【Key words】Gastrointestinal neoplasms；Pulmonary artery；Embolism

作者单位：110001 沈阳，中国医科大学附属第一医院肿瘤外科

胃肠癌手术后除常见的吻合口瘘，腹泻，发热等并发症之外，偶有发生肺动脉栓塞的患者，临床表现主要为胸痛，呼吸困难等症状，常见原因是深静脉血栓，如栓塞面积较大，抢救成功率极低，而患者症状出现时往往已为时过晚，因此预防及早期发现，早期治疗显得尤为重要。本文对我科2011年10月至2014年10月胃肠癌术后可供分析的6例发病的患者进行分析，总结一些经验和大家分享，旨在探讨预防措施及抢救原则。

一、病例资料

2011年10月至2014年10月我科收治胃癌，结直肠癌患者4137例中，术后发生肺动脉梗塞8例，2例资料不全，可供分析6例，皆为男性，年龄54~78岁，平均62.3岁；BMI指数(体重/身高2)超过23者5例，属肥胖，发病时间为术后5~15天，抢救成功4例，死亡2例，均行肺动脉CTA诊断。

6例患者肺梗塞发病均在术后恢复期发生，表现共同点均为突然发病，意识不清，胸闷，气短，呼吸困难，血压下降，其中3例为术后下床活动时猝然晕倒，3例在发病前自觉下肢疼痛，2例有淡红色泡沫样痰。6例患者均出现血氧饱和度进行性下降，肺部听诊可闻及不同程度干性或湿性啰音，其中2例伴随心律失常，血压进行性下降。

二、诊断与治疗

目前关于术后肺动脉栓塞的治疗依然存在争议，我科6例患者在出现呼吸困难并表现出进行性血氧下降后，均进行气管插管并送往重症医学科(ICU)进行抢救，呼吸机辅助通气，在心率降低时进行胸外心脏按压，并应用洋地黄、去甲肾上腺素以支持循环，并及时给予溶栓药物，如链激酶、尿激酶等，尿激酶首次剂量可以达到50000单位，6小时内，每小时10000~20000单位，以及应用抗凝剂，低分子肝素4100单位静脉注射，每日2~4次，症状改善后，可以应用维持剂量。肺动脉栓塞的患者，附壁血栓可以释放5-羟色胺，导致支气管痉挛，加重缺氧，可加用支气管解痉药，如茶碱类或β2受体激动剂，本组4例患者经上述治疗后生命体征逐渐平稳，肺动脉CTA证实溶栓成功，2例死亡患者经治疗后，血氧饱和度靠呼吸机能够维持在90~95%，心率和血压靠药物和体外心肺复苏维持，但患者始终无法恢复意识，出现多器官衰竭迹象，最终家属放弃治疗。肺梗治疗极为困难，我们选择常规静脉溶栓，Newman[1]等主张选择性肺动脉造影后，进行手术治疗，快速切开肺动脉取栓，近年来，Lee[2]等实施介入导管内溶栓疗效显著，优于静脉溶栓，而且成功应用于梗塞面积较大的患者。肺梗发病较急，如不及时治疗则极难存活，因此一旦术后出现不明原因呼吸困难，血氧下降时应首先考虑此病，相关检查，检验及治疗要积极同时进行，并与胸腔积液，肺水肿，肺不张等疾病相鉴别。

三、预防方法

发病6例患者中，5位有不同程度肥胖，术后体弱，长期卧床，血流缓慢，血栓机化能力差，均应用止血药物使纤维蛋白酶下降，而且3例发病前有下肢疼痛，术前下肢超声中有血管有轻度改变(发生轻度改变)，另外术后D-二聚体均有不同程度上升，范围从7.5~>20 μg/ml不等，参考值(0.00~0.50 μg/ml)，上述均为血栓形成的危险信号，针对血栓成因，可采取如下措施：

1.对于肥胖患者建议术前常规查双下肢血管彩超，如发现血栓形成，应及时溶栓或手术取栓，或行下腔静脉过滤器植入，以防栓子脱落。对于存在内膜毛糙，回声异常等危险因素的患者，可在围手术期采用抗血栓分级压力袜及间歇压力泵治疗，可有效预防高龄患者术后下肢深静脉血栓形成[3]。

2.术后活动要循序渐进，下床前可先在床上坐立或轻微活动，多做屈伸下肢活动，适应后在起立步行，避免突然坐下起立等突然改变体位的动作。一旦出现下肢肿胀疼痛，应立即患肢制动后查深静脉彩超，确诊后患肢制动十天左右，禁忌按摩，并应用低分子肝素及抗凝药物治疗。

3.术后D-二聚体过高时(>10μg/ml)，可应用预防剂量的低分子肝素，或小剂量阿司匹林作积极预防，并密切观察患者生命体征及症状变化。

4.术后无明显出血危险可避免使用止血药物，尤其是抗纤溶药物如止血芳酸。术前控制高脂血症及血液高凝状态，停用避孕药物，血小板过高患者控制血小板。

研究认为术中止血彻底术后应用止血药物完全没必要[4]。术后肺梗塞死亡率较高，若能预防自栓子形成到栓子在肺部的梗塞的全过程，肺梗塞的发生率会有明显的下降，预防的意义更胜于治疗。国内文献显示对于术后肺栓塞的防治不仅可以达到与西药相同的预防效果，且较为安全[5]。但不同的治疗方法取得了不同程度的疗效，且样本量较小。在今后的临床研究中，应积极采用多中心、盲法、大样本研究，并从中筛选出防治术后肺梗塞发生最有效的药物及疗法。

参考文献

[1]Newman DH,Schriger DL.Rethinking testing for pulmonary embolism:less is more.Ann Emerg Med，2011,57(6):622-627.

[2]Lee KS,Sista AK,Friedman OA,et al.Successful catheter-directed thrombolysis of a massive pulmonary embolism in a patient after recent pneumonectomy.Clin Imaging，2014,16(14):233-239.

[3]徐坤，张丽萍.抗血栓压力袜在高龄患者术后预防下肢静脉血栓中的应用研究中国医药导刊，2010,12(4):668-670.

[4]郭朝军.术后肺梗塞的预防.中外医学研究,2011,9(17):123.

[5]焦玉爽,秦长杰.深静脉血栓形成预防研究概况.实用心脑肺血管病杂志,2012,20(3):393-394.

(本文编辑：马天翼)

朱志，王振宁，徐惠绵.胃肠癌术后肺动脉栓塞的诊疗体会[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(1)：81-82.

(收稿日期：2015-01-08)

通讯作者：徐惠绵，Email：xuhuimian@126.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.21