腹腔镜直肠癌术后吻合口漏防治策略

·经验交流·

腹腔镜直肠癌术后吻合口漏防治策略

李宗林夏冬刘庆

【关键词】腹腔镜；直肠肿瘤；吻合口漏

Prevention strategies for anastomotic leakage of laparoscopic rectal cancer operation

LIZong-lin,XIADong,LIUQing

.Departmentofgastrointestinalsurgery,theaffiliatedhospitalofLuzhouMedicalCollege,Luzhou646000,China

【Key words】Laparoscopes；Rectal neoplasms；Anastomotic leakage

作者单位：646000泸州医学院附属医院胃肠外科

腹腔镜直肠癌手术具有创伤小、出血少、疼痛轻、保肛率高、住院时间短、术后恢复快、美观等优点[1]，因此，腹腔镜直肠癌根治术在国内外逐渐得到应用和普及。但腹腔镜直肠癌手术难度相对较大、达到熟练掌握的时间长，在腹腔镜下追求直肠全系膜切除(total mesorectal excision，TME)术、低位保肛手术常常会增加术后吻合口漏的发生率。吻合口漏可进一步导致腹膜炎、盆腔脓肿、脓毒血症、感染性休克等严重并发症，大大增加了患者住院时间和费用，严重影响了患者术后的生活质量和生存时间。据统计，直肠癌术后吻合口漏的发生率为2.0%～12.0%[2-3]，而直肠癌发生吻合口漏的患者平均住院日延长8～27天，5年总体生存率降低约20%[4-5]。因此，明确直肠癌术后吻合口漏的发生原因，掌握吻合口漏的防治策略具有重要临床价值。笔者在实践腹腔镜直肠癌手术的基础上，总结腹腔镜直肠癌术后吻合口漏的原因和防治策略，以期降低腹腔镜直肠癌术后吻合口漏的发生率。

一、腹腔镜直肠癌术后吻合口漏的原因

一般认为，直肠癌肿瘤位置越低，术后发生吻合口漏的可能性越大，但低位直肠癌保肛手术常常是临床医生和患者共同追求的目标。腹腔镜直肠癌术后吻合口漏的主要原因如下：(1)术前肠道准备不充分或存在肠梗阻等并发症。(2)全身情况较差，存在贫血、低蛋白血症，合并糖尿病等基础疾病。(3)术前行新辅助放化疗导致术后肠壁组织愈合能力减退。(4)TME手术要求沿肛提肌表面将所有远端直肠后方的系膜及直肠周围脂肪组织全部切除，如果吻合口断端肠管系膜缘游离过长，吻合口血供变差[6]。(5)直肠癌TME术后在骶前有一个较大的腔隙，术后骶前积液，影响血供重建并对吻合口产生压力而导致吻合口漏。(6)腹腔镜下术中未能使用切割缝合器一次性完整切断直肠。(7)术中吻合器吻合不满意而未行手工缝合加固或预防性近端回肠或结肠造瘘。(8)术中未放置腹腔、骶前引流管或肛管。(9)术后出现腹腔感染等并发症而未得到及时控制。

二、腹腔镜直肠癌术后吻合口漏的预防措施

(一)术前准备

1.充分的肠道准备：术前肠道准备不充分或存在肠梗阻等并发症，手术切除直肠肿瘤后直接将肠道吻合重建容易导致术后吻合口漏。因此，直肠癌术前应做好充分的肠道准备，主要包括无渣饮食、清洗肠道、肠道抗菌药物准备等。而对于术前存在肠梗阻的患者，一般建议先行近端回结肠造瘘术，3月后再行造瘘还纳、肠道重建术。

2.改善营养状况，治疗基础疾病与合并病：良好的营养状态可以加快组织的生长，预防吻合口漏的发生。术前应积极纠正贫血、低蛋白血症，必要时给予静脉营养；积极治疗糖尿病等基础疾病与合并病。有学者研究指出：贫血患者红血蛋白应达到90g/L以上；低蛋白血症患者应将白蛋白提高到30g/L以上；糖尿病患者血糖应控制在9mmol/L以下[6]。

3.合理进行新辅助放化疗：新辅助放化疗可以使直肠癌降期、降级，提高根治性切除率、减少局部复发、增加保肛机会。但新辅助治疗，尤其是局部放射治疗后，手术难度大大提高，组织愈合能力变差，术后吻合口漏的发生率上升。Lee等[7]发现：术前辅助放化疗将患者发生吻合口漏几率从2.7%增高至5.0%，指出术前辅助放化疗是吻合口瘘的独立危险因素。相关研究也证实术前放化疗的患者术后发生吻合口漏的风险明显升高[8-9]。因此，术前放化疗应当权衡利弊，选择适当疗程、剂量，既达到肿瘤降期、降级的治疗目的，又实现不增加术后吻合口漏等并发症发生的目标。

(二)术中操作

1.充分裸化肿瘤远端直肠，使用切割缝合器一次性完整离断直肠：腹腔镜下离断直肠较开腹手术难度大，常常不能一次性完整离断直肠，导致吻合口漏的发生几率增大，这与多次切割往往不在一个切面造成直肠残端形成多个“狗耳朵”有关。研究指出：切割器使用次数越多，术后吻合口漏的发生率越高[10]。因此，腹腔镜下离断直肠时，应充分裸化肠管，尽量减少直线切割缝合器的使用次数，争取一次性完整离断直肠。若确需二次离断直肠，应尽量使切割线在同一平面上，第二个钉需要压住第一个钉的切缘。

2.保证吻合口血供良好：TME手术要求沿肛提肌表面将所有远端直肠后方的系膜及直肠周围脂肪组织全部切除，如果吻合口断端肠管系膜缘游离过长，吻合口血供变差。良好的血供有助于吻合口局部组织的修复生长，降低吻合口漏的发生几率。故手术时应注意保证吻合口的血供，尤其应注意分离结肠系膜时勿损伤边缘动脉。

3.保证吻合口无张力：低位吻合和肥胖者，吻合口张力较大会使吻合口周围血管产生痉挛或撕裂而导致吻合口漏。因此，吻合时应保证近端结肠有足够的距离，必要时可游离左半结肠至结肠脾曲。吻合完毕后，肠管及系膜应松弛无张力，并松弛地躺附在骶骨前，避免出现肠管悬空或“琴弦”现象。关闭盆底腹膜时可将肠管适度向下牵拉，与腹膜缝合固定，从而减少吻合口的张力。

4.手工加固缝合吻合口：经切割缝合器离断的远端直肠的两个“狗耳朵”无法参与有效吻合，而且局部血运较差，是吻合口漏的易发部位，因此在吻合完成后，应缝合包埋两个“狗耳朵”外角并加固缝合吻合口外周。

5.放置腹腔或骶前引流管：通畅的引流可以迅速去除盆腔积液，避免吻合口感染，减少吻合口漏的发生。Peeters等[11]报道放置引流管可预防约60%的吻合口漏，而且有效的引流对吻合口漏的诊断和治疗均有重要临床价值。双套引流管还可及时地将引流管改装成冲洗吸引装置。但应注意准确放置腹腔或骶前引流管，尽量放在吻合口附近，并勿使其上挑压迫吻合口，便于发生吻合口漏时迅速有效引流。

6.留置肛管，保持吻合口通畅：通过术后留置肛管，既能减轻肠管内压力，又能充分引流，减轻肠内容物对吻合口的物理、化学刺激，是一种值得推广的方法。该作用表现在：(1)留置肛管可充分引流肠内容物，减轻肠腔内压力，清除感染源。(2)肛管对吻合口及肛门具有支撑作用，确保了“上空下通”，为吻合口顺利愈合提供了有利条件。闵泽等[12]研究显示：47例留置肛管的患者术后无一例发生吻合口漏，而对照组74例未留置肛管的患者术后有3例发生吻合口漏。肛管在肠内放置3～5天，肠蠕动恢复后即可拔除。

7.术中肠镜或充气试验确认吻合口完好：肠道吻合重建后应检查吻合口是否完整，可选用术中肠镜或充气试验确认。充气试验是指盆腔注水后自肛门注气观察盆腔有无气泡冒出。若肠镜或充气试验证实吻合口不完整，应及时手工加固缝合吻合口，必要时可选择做预防性造瘘术。

8.预防性回肠或结肠造瘘：预防性回肠或结肠造瘘术能够有效避免吻合口漏的发生[13]。但预防性造瘘术需要再次行造瘘还纳术，不仅仍然存在吻合口漏的风险，而且还会增加肠梗阻等并发症的发生，故并不常规推荐使用预防性回肠或结肠造瘘术。笔者建议，对于手术中吻合不满意、高龄、低蛋白血症、贫血、糖尿病、低位吻合的患者可考虑行预防性回肠或结肠造瘘术。

(三)术后处理

术后处理对防治吻合口漏的作用不可忽视，主要包括：(1)注意妥善固定引流管，防止引流管堵塞、扭曲，保持通畅，引流管不宜过早拔除。(2)有效胃肠减压及抑制消化液的分泌，减轻腹胀，降低胃肠内压力。(3)足量、敏感的抗生素治疗，一般连续使用3～5天，防止吻合口感染。(4)重视患者全身营养状态的改善及糖尿病等基础疾病的治疗。

三、腹腔镜直肠癌术后吻合口漏的诊断与治疗

吻合口漏多发生在术后5~12天，诊断依据如下：(1)腹腔或骶前引流管引流出肠内容物，有时粪汁样物质可直接自切口渗出；(2)口服或经肛门注入亚甲蓝等染色剂可从引流管或腹部切口流出；(3)下消化道造影检查可见造影剂从漏口外漏；(4)CT检查可见吻合口周围积气及肠壁不连续。(5)漏口较大时可通过直肠指检扪及直接确诊，但操作时务必动作轻柔。

吻合口漏的治疗包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括禁食、通畅引流、抗感染、营养支持等。若经积极非手术治疗3月吻合口漏仍未痊愈，应考虑手术治疗，多先经腹行横结肠造瘘，术后3个月左右视病情行造瘘还纳、结肠重建术。

综上所述，腹腔镜下直肠癌术后吻合口漏是由多种因素引起的。充分的术前准备、细致的术中操作与积极的术后处理可有效降低吻合口漏的发生几率，改善直肠癌患者的预后。

参考文献

[1]周总光，李立，舒晔，等.腹腔镜全直肠系膜切除保肛治疗低位直肠癌.中华外科杂志，2002，40(12)：899-901.

[2]Eberl T，Jagoditsch M，Klingler A，et al.Risk factors for anastomotic leakage after resection for rectal cancer.Am J Surg，2008，196(4)：592-598.

[3]赵文韬，胡丰良，李玉英，等.直肠癌前切除术后吻合口瘘的危险因素分析.中国普通外科杂志，2012，21(6)：746-748.

[4]Mozafar M，Sobhiyeh MR，Heibatollahi M.Anastomotic leakage following low anterior resection of rectal cancer considering the role of protective stoma.Iranian Journal of Cancer Prevention，2009，2(1)：29-33.

[5]Zaharie F，Mocan L，Tomus C，et al.Risk factors for anastomotic leakage following colorectal resection for cancer.Chirurgia(Bucur)，2012，107(1)：27-32.

[6]毛岸荣，黄河，陈立兵，等.直肠癌全系膜切除及双吻合器术后吻合口瘘的相关因素分析与防治对策.临床军医杂志，2010，5：708-710.

[7]Lee WS，Yun SH，Roh YN，et al.Risk factors and clinical outcome for anastomotic leakage after total mesorectal excision for rectal cancer.World J Surg，2008，32(6)：1124-1129.

[8]Jestin P，Pahlman L，Gunnarsson U.Risk factors for anastomotic leakage after rectal cancer surgery：a case-control study.Colorectal Dis，2008，10(7)：715-721.

[9]Rodriguez-Ramirez SE，Uribe A，Ruiz-Garcia EB，et al.Risk factors for anastomotic leakage after preoperative chemoradiation therapy and low anterior resection with total mesorectal excision for locally advanced rectal cancer.Rev Invest Clin，2006，58(3)：204-210.

[10]王道荣，赵建国，鱼海峰，等.腹腔镜下超低位直肠癌根治术后吻合口漏的预防和处理.外科理论与实践，2011，(6)：589-591.

[11]Peeters KC，Tollenaar RA，Marijnen CA，et al.Risk factors for anastomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancer.Br J Surg，2005，92(2)：211-216.

[12]闵泽，王自强.留置肛管减压在腹腔镜直肠癌保肛术中的应用(附47例报告).贵州医药，2009，(2)：119-120.

[13]Rondelli F，Reboldi P，Rulli A，et al.Loop ileostomy versus loop colostomy for fecal diversion after colorectal or coloanal anastomosis：a meta-analysis.Int J Colorectal Dis，2009，24(5)：479-488.

(本文编辑：马天翼)

李宗林，夏冬，刘庆.腹腔镜直肠癌术后吻合口漏防治策略[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(1)：73-75.

(收稿日期：2014-12-13)

通讯作者：夏冬，Email：lizonglin85@163.com

基金项目：泸州医学院科学研究项目(2013ZRQN015)

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.18