癌性疼痛的治疗

·综述·

癌性疼痛的治疗

金英虎王锡山

作者单位：150086 哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科

国际癌症研究机构发表的《2014年世界癌症报告》显示，2012年，全球新增癌症病例达到1400多万例，并预计在未来20年达到每年2200万的水平。报告显示，中国新诊断癌症病例为307万，占全球总数的21.8%。其中约50%以上的癌症患者会出现不同程度的疼痛，晚期癌症中-重度疼痛发生率更是高达80%[1]。癌性疼痛(简称癌痛)可以从生理、心理、社会和精神等多个方面破坏患者的生活质量，癌痛得不到有效治疗，是个非常严重、且被忽视的全球性公共健康问题。WHO因而把控制癌痛作为癌症综合防治规划的四项工作重点之一，并组织国际知名的神经学、麻醉学和肿瘤学专家讨论制定了“WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案”。

一、疼痛的定义

2001年国际疼痛学会对疼痛的定义是：疼痛是实际存在的和潜在的组织损伤相关的一种令人不快的感觉和情绪上的主观感受[2]，是导致患者生活质量下降的主要原因。在临床工作中，疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压4大生命体征之后的第5生命体征[3]，并提出慢性疼痛是一种疾病。

二、疼痛的评估

疼痛评估是进行有效、合理疼痛治疗的前提。通过评估，医生可以了解疼痛对日常生活的影响、疼痛的原因、形式、经过、部位、性质、强度以及减轻或加重因素。还可以了解疼痛对现行治疗的反应、对解救治疗的效果和副作用等方面。同时还要了解患者遭受的痛苦中是否有心理、社会和精神因素。需要特别指出的是在进行疼痛评估过程中，医生必须记住“疼痛是一种主观的感受”，一定要相信患者的主诉。

疼痛强度的评估方法有数字分级法(NRS)、视觉模拟法(VAS)、根据主诉疼痛的程度分级法(VRS)等。其中VAS相较于其他两种使用难度较大，且需要专用工具，而VRS可能受文化水平、社会背景等影响，所以一般推荐使用NRS。对于儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者可选择面部表情疼痛评分量表。

三、癌痛的治疗

(一)治疗原则

癌痛应当采用综合治疗的原则。根据患者的具体情况，合理的、有计划的应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，从而最大限度地提高患者得生活质量。

(二)治疗的目标

第一，睡眠不受疼痛影响；第二，白天无静息痛；最终目标是站立或活动时无疼痛。但是对于伴有骨转移或有神经病理性疼痛的患者难以达到完全缓解，对这类患者应详细说明情况并的到患者的支持。

(三)治疗方法

1.病因治疗：针对引起癌痛的病因进行治疗。疼痛主要由肿瘤本身或并发症引起。病因治疗疗效最为确切，但肿瘤晚期的癌痛很难做到病因治疗。

2.药物治疗：按WHO三阶梯指南的基本原则，根据疼痛的评估结果选择合适的药物治疗。轻度疼痛选择第一阶梯药物。非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)已取代阿司匹林，成为第一阶梯的代表药物。常用的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等。长期使用NSAIDs时应预防性用药，以保护胃肠道粘膜，高危患者应监测肾功能和出血倾向。中度疼痛选择第二阶梯药物。近年涌现的阿片类药物新剂型使中度疼痛的治疗更便利，如吗啡、羟考酮、曲马多、可待因的控缓释剂型等，它们克服了传统复合剂型中对NSAIDs的天花板效应，更便于调整剂量。重度癌痛选择第三阶梯药物。吗啡仍是最常用的强阿片药物[4-5]，口服途径仍是首选给药途径；口服羟考酮、氢吗啡酮的即释和控缓释剂型可作为吗啡之外的选择；通常情况下，芬太尼透皮贴剂和丁丙诺啡贴剂仅用于不能口服止痛药或不能耐受口服止痛剂的患者，而且应在患者的疼痛得以有效控制、阿片剂量稳定后使用。

在使用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物戒抗惊厥类药物等。

阿片类药物的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。应按时给予阿片止痛剂控制基础性疼痛，按需给药治疗爆发痛。阿片类药物的副作用主要有便秘、恶心呕吐、瘙痒、谵妄、呼吸抑制、运动和认知障碍以及过度镇静，多药联合使用时更为常见。便秘是阿片类药物最常见的副作用，需长期服用阿片类药物的患者，可预防性应用缓泻剂。除便秘以外的大多数副作用常出现在用药初期，数日后可自行缓解。

3.其他治疗：包括物理方式、认知训练、介入治疗等。物理方式包括指导患者调整体位、物理治疗、按摩、冷热敷、针灸等。认知训练包括催眠、分散注意力训练、放松训练、精神关怀等。介入治疗包括镇痛药的局部输注、神经损毁术、经皮椎体成形术/椎体后凸成形术、神经刺激操作(用于外周神经痛)、骨病灶的射频消融等。

四、影响癌痛治疗的因素

1.医务人员因素：医务人员尚缺乏癌痛治疗知识，对癌痛完全控制缺乏认识，对癌痛评估不足。上海市2007年的调查结果[6]显示，表示非常了解WHO三阶梯止痛治疗方案的占52.3%，对镇痛治疗剂量滴定回答完全正确的医师只占16.8%，应用吗啡治疗癌痛无极量限制，回答的正确率为66.4%，疼痛评估采用数字分级法(NRS)为31.7%。上海市医师对疼痛治疗的认识尚有待提高，而其他偏远地区的医务人员对疼痛治疗的认识，可能远未达到上述水平。

2.患者因素：患者不愿如实报告疼痛，认为疼痛是不可避免的、是治不好的，害怕疼痛意味着病情恶化。且患者依从性差，不愿服用止痛药，害怕成瘾或被人看作“瘾君子”，担心出现不能控制的副作用，担心对止痛药产生耐受性等。四川省癌症患者癌痛认知调查结果显示，有65.86%的患者不知道大多数癌痛可以通过药物得到控制，75.66%的患者不知道镇痛药物需要按时服用，51.57%的患者担心药物成瘾性，大多数患者不知道吗啡在疼痛治疗中罕见有成瘾现象，66.67%的患者有自行减药或停药的现象。

3.医疗卫生部门因素：对癌痛治疗重视不够，对控制药品管理过严。

五、展望

进行对癌痛规范化治疗的培训，包括癌痛评估、癌痛治疗以及癌痛宣教等。尤其是加强对基层医院的医生以及非肿瘤科医生的培训。

加强对患者及家属的疼痛教育。告知疼痛治疗的必要性，让患者知道大多数疼痛可以通过镇痛药物得到很好的控制，对于持续存在的疼痛，按时服用镇痛药物有助于控制疼痛。如果这些药物无效，还有很多其他选择，以增加患者的治疗信心。告知患者要按医嘱按时、按量服用镇痛药，不能自行增减量或停药，阿片类药物用于治疗癌痛时，罕见有成瘾现象，不用担心成瘾性。

孙银香等[7]人通过监测-培训-计划(MTP)策略对癌症疼痛药物治疗进行干预。结果显示干预后，进行规范性WHO三阶梯止痛治疗率明显提高，患者的依从性增加，效果显著。从结果我们可以看到通过培训能有效的提高医生对疼痛治疗的认识、增加患者的依从性，从而使癌痛患者得到更有效的治疗。

WHO早在1982年就提出到2000年达到在全世界范围内“使癌症患者不痛”的目标。但到目前为止还远未达到这一目标，在我国更是如此。所以要加强培训使更多的医生可以做到规范化的治疗癌痛、通过疼痛教育增加患者的依从性，最终使癌症患者摆脱疼痛的困扰，尽可能维持舒适而有意义的生命。

参考文献

[1]Porter LS，Keefe FJ，Lipkus I，et al.Ambivalence over emotional expression in patient s with gastrointestinal cancer andtheir caregivers：associations with patient pain and quality oflife.Pain，2005，117(3)：340-348.

[2]Classification of chronic pain.Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms.Prepared by the International Association for the Study of Pain，Subcommittee on Taxonomy.Pain，1986，3：1-226.

[3]Hoskin PJ.Cancer pain：treatment overview.McMahon S，Koltzenburg M.Wall and Melzack，s Textbook of pain.5th Edition.New York：Churchill Livingstone，2005：1141-1155.

[4]Klepstad P，Kaasa S，Borchgrevink PC.Start of oral morphine to cancer patients：effective serum morphine concentrations and contribution from morphine-6-glucuronide to the analgesia produced by morphine.Eur J ClinPharmacol，2000，55：713-719.

[5]Klepstad P，Kaasa S，Skauge M，et al.Pain intensity and side effects during titration of morphine to cancer patients using a fixed schedule dose escalation.ActaAnaesthesiolScand，2000，44：656-664.

[6]彭鹏，王杰军，黄哲宙，等.上海市医师对癌症疼痛的认识及治疗状况-2007年调查结果.肿瘤，2009，29(12)：1158-1162.

[7]孙银香，陈卫果，蔡越秀，等.监测-培训-计划策略对癌症疼痛三阶梯治疗干预的影响.中国肿瘤临床与康复，2010，17(3)：286-288.

(本文编辑：马天翼)

金英虎，王锡山.癌性疼痛的治疗[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(1)：71-72.

(收稿日期：2014-11-27)

通讯作者：王锡山，Email：wxshan1208@126.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.17