结直肠早癌的内镜诊断进展

·综述·

结直肠早癌的内镜诊断进展

姜泊

作者单位：510515南方医科大学南方医院消化内科(583437126@qq.com)

结直肠癌是目前常见消化道恶性肿瘤。据统计，结直肠癌的发病率在全球常见的癌症中居第3位，在癌症相关死因中居第5位，每年因结直肠癌死亡者约为60万[1]。近年来，由于饮食结构和生活习惯的改变，我国结直肠癌的发病率和死亡率明显增加。对早期结直肠癌及时进行治疗可有效提高患者的生存率与生活质量，而实现这一目标的关键在于早期发现和早期诊断。结肠镜检查是发现早期结直肠肿瘤的重要方法，近年来随着内镜成像技术的不断发展，结直肠癌的早期诊断率不断提高。本文将对近年来出现的诊断早期结直肠癌的内镜技术做一介绍。

一、早期结直肠癌的内镜下诊断技术

1.放大内镜：放大内镜除有普通内镜观察及取活检的功能外，在镜身前端置有一个放大装置，可将病灶放大100～150倍，从而能细致观察结直肠黏膜腺管开口，即隐窝的形态。不同结直肠病变具有不同的隐窝形态，日本学者Kudo等将结直肠黏膜隐窝形态分为五型：I型为圆形隐窝，细胞排列比较整齐，无异型性，一般为正常腺管开口而非病变；II型呈星芒状或乳头状，细胞排列尚整齐，无异型性，腺管开口大小均匀，多为炎性或增生性病变而非腺瘤性；III型分两个亚型，IIIL称为大腺管型，隐窝形态比正常大，细胞排列规则，无结构异型性，为隆起性腺瘤的基本形态，其中约86.7%为腺瘤，其余为黏膜癌；IIIS称为小腺管型，是比正常小的隐窝集聚而成，隐窝没有分支，为凹陷型肿瘤的基本形态，此型高度异型增生的腺瘤发生率较高，也可见于黏膜癌(28.3%)；IV型为分支及脑回样，其中类似珊瑚样改变是绒毛状腺瘤特征所见，黏膜内癌可占37.2%。V型包括VA(不规则型)或VN(无结构型)，此型隐窝形态紊乱或结构消失，可见于62.5%黏膜下癌[2]。放大内镜多与染色内镜或与窄带显像内镜相结合用于诊断结直肠粘膜病变。

2.染色内镜：由于大肠黏膜色泽单一，大肠病变颜色与正常黏膜颜色差异亦不大，因此，常规内镜下观察大肠黏膜无法呈现良好的对比，对微小病变及病变边缘，表面微细结构的显示均不理想，因此，利用与黏膜颜色有良好对比的染色剂如0.4%的靛胭脂溶液(Indigo Carmine)进行黏膜染色后，可呈现良好的对比，有助于观察病变表面的微细结构及平坦型病变的边界[3]。结合放大内镜观察，可明显提高微小病变的识别率及观察肿瘤表面的腺管开口类型。Tamura等研究发现，按隐窝形态分类标准对结直肠黏膜病变进行诊断，放大染色内镜诊断与组织病理学诊断的一致性可达90%[4]。另一项研究也发现，染色放大内镜鉴别肿瘤性与非肿瘤性病变的敏感性为98%，特异性为92%[5]。故可认为放大染色内镜可与组织病理学相媲美。

3.窄带显像技术(narrow binding imaging，NBI)：NBI是一种利用窄带光波的成像技术。其原理是使用窄带光(415nm的蓝光，540nm的绿光)进行成像观察，只有窄带波段的蓝光(415nm)和绿光(540nm)可通过NBI滤片，生成NBI影像。由于消化管黏膜中血管内的血色素对415m蓝光及540nm绿光有很强的吸收，因而能显著显示血管，黏膜表面血管显示为褐色，黏膜下层的血管显示为青色。在NBI成像中的415nm蓝光可在黏膜表面产生强反射使黏膜表面的形态结构清晰鲜明，因而可显著分辨黏膜的微细结构及病变的边界。因此，NBI成像特点可更好的显示黏膜血管及黏膜表面微细结构，有助于微小病变的发现及对肿瘤性质的判断[6]。

多项研究显示NBI放大内镜与染色放大内镜区分大肠肿瘤性和非肿瘤性病变的准确率相似[7-9]。Su等分别使用NBI放大内镜和色素放大内镜对78位患者进行检查，结果显示，NBI内镜和染色内镜区分肿瘤性和非肿瘤性大肠息肉的敏感性、特异性和准确性相似[7]。但与染色内镜相比，NBI内镜检查仅需在两种光源间进行转换，无需喷洒色素，更方便与省时，并避免了色素对人体潜在的危害[10]。

4.共聚焦激光显微内镜：共聚焦显微内镜是由实验室光学显微镜的衍生来的一种新型的内镜检查方法。主要特点是将激光扫描显微镜结合于内镜上，在内镜检查时可获得病变的组织学诊断。这种技术不仅可将镜下的图像放大1000倍，还可对黏膜进行一定深度的断层扫描成像，实时显示组织细胞的显微结构。Sakashita等在2003年首次提出了结直肠高级别上皮内瘤变和结直肠癌的共聚焦诊断标准，其预测结直肠瘤变的敏感性为60%[11]。随后Kiesslich等研究发现：与病理诊断相比，共聚焦激光显微内镜诊断大肠肿瘤的敏感度97.4%，特异度为99.4%，准确度为99.2%[12]。目前该技术还未大规模应用，国内外仅有少数医院将其应用与临床，其有效性有待进一步验证。

5.超声内镜：超声内镜具有普通内镜及超声显像的功能，既可直接观察黏膜形态进行组织活检，又可超声扫描观察胃壁全层及邻近脏器的超声影像，对于癌变的浸润深度、邻近脏器的侵犯以及淋巴结转移进行准确的诊断，这对结直肠癌的术前诊断、分期、选择治疗方案、术后监测、判断预后均有重大意义。Harewood等对80例直肠癌患者运用手术前后对照进行前瞻性的评估，提示超声内镜对T分期和N分期的准确性分别为91%和82%[13]。

二、大肠平坦型肿瘤的内镜诊断

大肠平坦型肿瘤目前尚无统一的定义，一般指病变的基底部直径接近于病变最大直径的宽基表浅隆起型肿瘤，其中病变直径超过10 mm者称为侧向发育型肿瘤(laterally spreading tumor，LST)[14]。LST极少向肠壁深层垂直侵犯而主要沿黏膜表面呈侧向浅表扩散，其与大肠癌关系密切并易癌变。随着上述内镜设备及内镜技术的进步，这一类病变的检出率逐年升高。色素染色联合放大内镜或NBI结合放大内镜是诊断LST的重要手段[15]。最近10年的研究表明，这一类病变较有蒂的隆起型病变更易于癌变，日本一组研究指出LST的癌变率为8.4%～52.5%[16]，国内南方医院报道一组602个平坦型病变癌变率随病变大小不同存在显著差异，病变大小30 mm以内者癌变率为6.4%，病变大小超过30 mm者癌变率为29.8%，均显著高于有蒂腺瘤[17]，因此，此类病变应尽早行干预治疗。

三、提高内镜医师早期结直肠癌检出率的策略

新型的内镜诊断技术，如染色放大内镜，NBI放大内镜的开展为内镜医师识别微小病变和平坦型病变提供了新视野，尤其能加强对早期大肠癌和癌前病变的识别能力。所以对内镜医师进行专门的培训显得尤为重要，其对策有：(1)通过行业学会或组织进行学术活动及讲座，加深内镜医师对早期结直肠癌病变，尤其是平坦型病变的认识，提高对这些病变的内镜下直接征象和间接征象的识别能力。(2)在全国范围内推广应用染色内镜和放大内镜，并进行普及。(3)在综合医院建立内镜培训中心，系统培训肠镜医师，并通过读片制度提高内镜医师对大肠平坦型病变的识别能力。(4)建议相关专业杂志多刊登规范化诊断治疗平坦型病变的个案报告。这类报告实质上比高例数回顾研究报告对医师更有益，其可直接指导和规范平坦型病变的诊治工作，增加内镜医师对这类病变的重视程度。

四、展望

随着消化内镜技术的不断发展，更多更先进器械的应用，与内镜医师规范化培训的实行，结直肠癌的早期诊断率将会得到大大的提高。并且随着内镜微创治疗技术，如内镜下粘膜切除术(EMR)与内镜粘膜下剥离术(ESD)等在临床上的广泛开展与应用，越来越多的早期结直肠肿瘤将会被诊断与治疗，从而降低结直肠癌引起的病死率，使无数患者从中受益。

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(本文编辑：马天翼)

姜泊.结直肠早癌的内镜诊断进展[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(1)：65-66.

(收稿日期：2014-11-12)

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.15