十二指肠乳头小切开联合气囊扩张术在肝外胆管结石治疗中的应用

陈延丽，张　建

十二指肠乳头小切开联合气囊扩张术在肝外胆管结石治疗中的应用

陈延丽，张建

目的：探讨常规十二指肠乳头切开术（EST）与十二指肠乳头小切开联合气囊扩张术(EPBD)治疗胆总管结石的治疗效果。方法：选择我院2008年12月—2013年12月明确胆总管结石病人123例,随机分为观察组61例和对照组62例，两组患者均行内镜下胰胆管造影术（ERCP）,观察组根据病人乳头大小和结石直径决定行EST，对照组行乳头小切开（SEST）后,再行EPBD，再根据情况行气囊或网篮取石。比较两组结石取出成功率和并发症发生率。结果：观察组和对照组成功率分别为88.5%和90.3%。观察组术后出现高淀粉酶血症6例，结石复发3例，逆行胆道感染8例，并发症发生率为31.4%。对照组术后出现高淀粉酶血症8例，急性胰腺炎1例，出血2例，结石复发1例，并发症发生率为21.4%，两组并发症发生率无差异。结论：SEST后行球囊扩张术，治疗胆总管结石是安全有效的，并发症未见提高。

十二指肠乳头括约肌小切开；球囊扩张术；胆总管结石；并发症

微创技术的开展和应用，已逐步取代了传统的开腹手术。在治疗肝外胆管结石中，乳头括约肌切开术（endoscopic sphinctevotomy,EST)是常用的内镜取石技术。但是，随着临床研究发现乳头括约肌切开术的开口切开程度有限，EST常见的不足是残石的发生率高及有一定的术后并发症。随着内镜技术的逐步发展和完善,内镜下乳头括约肌小切开术(SEST)和乳头括约肌球囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilation,EPBD)逐渐成为内镜下治疗胆管结石有价值的治疗方法,取石成功率高、创伤小,保留乳头括约肌的功能，减少了部分术后并发症。本文总结了我院2008年12月—2013年12月123例胆总管结石病人,分别应用常规EST与SEST联合EPBD治疗胆总管结石，将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择我院2008年12月—2013年12月经腹部CT及MRCP明确胆总管结石病人123例，按数字随机表法，随机分为观察组61例，男39例，女22例；年龄26～81岁，平均年龄58岁；对照组62例，男34例，女28例；年龄23～83岁，平均年龄61岁。两组一般资料比较无差异。

1.2治疗方法

1.2.1器械与材料采用OlympusTJF-240型电子十二指肠镜,乳头切开刀,扩张球囊导管(标准压力下最大扩张直径为12 mm)、取石球囊、取石网篮、碎石器、造影导管、导丝、鼻胆引流管(均为Cook公司)等。

1.2.2操作方法常规行ERCP术,观察乳头形态，选择性胆管插管造影术,明确结石大小、部位、数目,置入并保留导丝于胆总管内。EST操作：在导丝的引导下置入十二指肠乳头切开刀,接通电凝器（电流选择切割和凝固混合电流）,沿乳头11点方向,根据结石大小将十二指肠乳头切开,分小切口、中切开、大切开，大切开长度不超过乳头缠头皱璧。不需碎石，应用取石网篮取石后，应用气囊清扫胆管并造影，证实无残留结石，放置鼻胆管引流。结石较大需碎石，先行机械碎石,再取石，放置鼻胆管。SEST+ EPBD沿乳头11点方向行乳头小切口，即切开长度不超过乳头的1/3，更换扩张球囊保持球囊13/在乳头外,确定球囊的位置正确后,用注射器向球囊内注入造影剂,按照压力区间注人造影剂，保持压力3 min后，抽出造影剂，取出球囊，再行取石术或碎石取石术。

1.3观察项目术中观察乳头出血，肠壁穿孔，胆管结石的取净情况等指标,术后2 h、8 h、24 h、48 h监测血淀粉酶、生化指标、血常规。观察并记录出现、穿孔、胆管炎、胰腺炎及残留结石等并发症。

1.4统计学处理采用SPSS 17.0统计软件对实验数据进行分析处理，计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1结石残留情况123例患者中110例取石成功,总的取石成功率为89.4%。其中EST组61例病例中，54例取石成功，成功率为88.5%，另外7例中4例因结石巨大，碎石困难，2例因乳头部巨大憩室，1例因患者呼吸困难停止手术；SEST+EPBD组62例病例中，56例取石成功，成功率为90.3%，另外6例中3例因结石巨大，碎石困难，1例因胆总管下端狭窄严重，插管失败，1例因造影后未发现结石。两组结石取净率无显著性差异（P＞0.05）。

2.2术后并发症EST组出现6例高淀粉酶血症，8例胆管感染,结石复发3例，发生率为31.4%；EPBD+ SEST组出现8例高淀粉酶血症，1例急性轻症胰腺炎,乳头出血2例，结石复发1例，发生率为21.4%。两组并发症比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3　讨论

随着内镜技术的发展，ERCP成为治疗胆总管结石的重要手段，但ERCP仍是侵入性操作，其中EST将乳头括约肌切开，自然排石效果好，但并发症较多[1]。如急性胰腺炎(Cotton标准）[2]、高淀粉酶血症、出血、穿孔、胆管炎等，少部分并发症是致命的[3]。有文献报道高胰淀粉酶血症并发症可达40%～50%[4]。故如何增加手术成功率，减少并发症，最大限度保留括约肌功能成为研究方向。1983年Staritz等[5]首次报道使用气囊扩张治疗胆总管结石，获得成功，使得EPBD成为治疗胆石症的又一种有效方法。EPBD主要是扩张乳头，不破坏乳头括约肌的结构，减少了括约肌切开及其并发症，但不适用直径＞8 mm的结石。因为乳头扩张后，数小时括约肌会收缩恢复，会影响自然排石及结石嵌顿[1]。2003年Ersoz等[6]第一次报道了SEST+EPBD治疗胆总管结石以来，国内外相继多篇文章报道了使用这一技术[7]，对于单纯EST术与SEST+EPBD的临床疗效和并发症结论不尽相同。麻树人等研究显示，乳头小切开后行柱状气囊扩张再进行胆总管取石是最佳方式[8]。这可能是由于单迫，增加了急性胰腺炎的发生率[9]。乳头小切开减少了出血及穿孔的发生，在EPBD前进行乳头小切开，可起到引导方向的作用，气囊扩张时方向偏向于胆管，减轻对胰管开口的压迫，避免胰管周围组织过度水肿，从而减少胰腺炎的发生[10]。同时还保留了部分括约肌，减少了反流性胆管炎的发生[11]。有文献提示SEST+EPBD近期并发症，如出血、穿孔、胰腺炎、胆管炎等教单纯EST无显著差异，但结石复发率及反流性胆管炎等远期并发症的发生有显著差异[12]。在我们的资料汇总中，数据表明单纯EST术与SEST+EPBD的结石取净率无显著差异，并发症亦无显著差异。这可能与本样本量相对较小、观察指标主观差异及术后随访时间短等有关。故SEST+ EPBD值得临床广泛推广应用。

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（收稿：2015-08-06修回：2015-09-16）

（责任编辑屈振亮）

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R657.4

A

1007-6948(2015)05-0517-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.05.025

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