下肢慢性溃疡中医循证临床实践指南

中华中医药学会外科分会

下肢慢性溃疡中医循证临床实践指南

中华中医药学会外科分会

目的：制定下肢慢性溃疡中医循证临床实践试行指南。方法：以循证医学证据为基础，参阅国内外中医药防治下肢慢性溃疡的研究成果和成功经验，借鉴临床流行病学的研究方法，进行文献检索并根据证据分级标准，制定出下肢慢性溃疡中医循证临床实践试行指南。结果：中医内治方面，湿热下注证可以使用三妙丸、萆薢渗湿汤作为主方化裁；气虚血瘀证可以用补阳还五汤、补中益气汤作为主方化裁。中医外治方面，中医综合治疗是促进下肢慢性溃疡愈合的有效方案。及时恰当的使用清创术是下肢慢性溃疡治疗的关键；缠缚疗法有助于下肢慢性溃疡肿胀的消退；中药熏洗疗法或溻渍疗法是治疗下肢慢性溃疡的有效方法；生肌类中药的使用对下肢慢性溃疡愈合有关键作用。结论：该指南是以循证医学为指导制定的，随新的证据不断形成则应不断更新。

下肢慢性溃疡；中医治疗；循证；指南

1　前言

下肢慢性溃疡是好发于小腿下1/3处，内、外侧的慢性溃疡，其特点为难愈且易反复，是临床上一种常见疾病。属中医学“臁疮”、“裤口疮”、“裙风”、“烂腿”等范畴，俗称老烂脚。多由久站或过度负重，而致小腿筋脉横解，青筋显露，瘀停脉络，久而化热，或小腿皮肤破损染毒，湿热下注而成，创口经久不愈。

慢性静脉功能不全是本病发生频率最高的原因之一，其中约5%的人呈现进行性静脉溃疡等症状。因持续性的静脉高压，可导致小腿浅静脉曲张、静脉性跛行、肢体水肿、胀痛感、皮肤湿疹、脂质硬化乃至溃疡等。多见于老年人及长期从事站立、负重等工作者，常反复发作，严重者可烂至胫骨，引起骨髓炎，少数患者多年不愈，可发生癌变，临床治疗颇为棘手。目前，国内外尚无中医治疗下肢慢性溃疡的临床循证指南，为进一步规范本病治疗，中华中医药学会外科分会组织成立创面修复临床评价专业学组，并委托本学组编写下肢慢性溃疡中医循证临床实践指南。指南编写小组制订了文献检索策略，采取了电子检索与手工检索相结合的方式，系统检索了近20年中药治疗下肢慢性溃疡的国内外文献，并依据证据分级标准进行推荐。形成具有循证医学证据的中医防治下肢慢性溃疡的临床实践指南，对提高下肢慢性溃疡的防治水平、满足人民健康需求具有重要意义。

本指南证据分级标准参考刘建平教授关于传统医学证据体的构成及证据分级的建议，结合临床实际作适当修订。推荐强度参考美国国家临床指南交换所建议分级划分标准，并作适当修改。参见表1。

表1　推荐级别与证据分级

2　西医诊断

下肢慢性溃疡多发生于小腿下1/3的内侧或外侧，以内侧较为多见，且多伴有周围组织肿胀、色素沉着等。局部初起常先痒后痛，色红，糜烂，迅速转为溃疡。溃疡大小不等，呈发白或暗红色，表面或附有黄色脓苔，脓水秽臭难闻。病久溃疡边缘变厚高起，四周皮色黯黑，漫肿或伴有湿疹。收口后易反复发作。

诊断时应注意双下肢溃疡面的外观、范围、创面面积、深度、温度、分泌物颜色、气味以及肉芽的状况疼痛等级记录；患肢有无浮肿、溃疡及窦道等。并可进行溃疡创面分泌物细菌学培养及药物敏感试验和耐药试验、静脉造影、多普勒肢体血流图、下肢静脉功能试验等辅助检查。

3　中医诊断

3.1中医病症特点下肢慢性溃疡的主症为局部溃疡、糜烂、痒痛，次症有脓水浸淫、秽臭难闻、足胫浮肿。舌象有舌质淡或淡紫，舌苔黄腻、白腻。脉象多细涩无力或细数。

溃疡：溃疡面初起坏死组织及脓液不断增多，有恶臭味，伴有疼痛，待坏死组织脱落，脓性分泌物可减少，出现浆液性分泌物，溃疡面可呈灰白色、淡红色、鲜红色不等。溃疡深度可在皮下组织，或深至骨膜外层，甚至骨质破坏。缸口样溃疡创面经久不愈，则可能癌变。溃疡愈合后可形成瘢痕，皮肤仍干燥、脱屑、色素沉着，如遇损伤可能复发。

糜烂：由于局部皮肤出现脱屑、粗糙，近苔藓样变的皮肤出现裂隙，可有渗出，若遇损伤则发生溃破、糜烂、渗出部分脓水或滋水淋漓。

痒痛：多见于疾病初起之时，局部先痒后痛，或痒痛相兼，或肿痛色红。

中医外治将本病分为祛腐期、生肌期来辨治。

3.2中医证候诊断 （1）湿热下注证

主证：小腿青筋怒张或伴肿胀，局部发痒，红肿，疼痛，继则破溃，创面腐暗，创周滋水糜烂。

次证：口渴，便秘，小便黄赤。

舌脉：舌苔黄腻，脉滑数。

（2）气虚血瘀证

主证：病程日久难愈或反复发作，创面苍白，肉芽色淡，脓水清稀，周围皮肤色黑、板硬。

次证：肢体沉重，倦怠乏力。

舌脉：舌淡紫或有瘀斑，苔白，脉细涩无力。

4　中医治疗

4.1中医内治各证候采用的方剂、疗法由循证的临床证据决定，并参考了现有的共识或标准。目前普遍存在临床上常用但缺乏大样本对照研究或病例系列研究，导致循证证据级别较低，推荐建议级别不高。但本推荐建议并不意味着其临床重要性的下降。

（1）湿热下注证

治法：清热利湿解毒。

推荐方药：三妙丸（《医学正传》）：黄柏、苍术、川牛膝等，随证加减。1剂/d，分2～3次服用[1]。（证据级别：Ⅲb）

萆薢渗湿汤（《疡科心得集·补遗》）：萆薢、薏苡仁、黄柏、赤苓、丹皮、泽泻、滑石、通草等，随证加减。1剂/d，分2～3次服用[2]。(证据级别：Ⅲb)

（2）气虚血瘀证

治法：益气活血，祛瘀生新。

推荐方药：补阳还五汤（《医林改错》）：黄芪、赤芍、川芎、当归、地龙、桃仁、红花等，随证加减。1剂/d，分2～3次服用[3-4]。(证据级别：Ⅲb、Ⅳ)

补中益气汤（《内外伤辨惑论》）：黄芪、人参、白术、炙甘草、当归身、升麻、柴胡、橘皮等，随证加减。1剂/d，分2～3次服用[3]。(证据级别：Ⅳ)推荐意见1：湿热下注证可以使用三妙丸、萆薢渗湿汤作为主方化裁。气虚血瘀证可以补阳还五汤、补中益气汤等作为主方化裁使用。（推荐强度：B）

4.2中医外治法

4.2.1清创

4.2.1.1清创术适用于脓腐组织多而难以脱落者，在创面感染控制、坏死组织与健康组织分界线清楚的基础上进行。

操作方法：(1)常规消毒创周皮肤；(2)将腐肉(坏死组织)及不健康的肉芽组织逐一剪除，以断端新鲜或出血，无明显疼痛为度，并尽量保护筋膜及肌腱组织[5]。（证据级别：Ⅰa）

4.2.1.2清创药物在祛腐阶段，局部创面均匀撒上一薄层具有提脓祛腐作用的九一丹，每天1次，至创面脓腐脱尽为止[6]。另外研究表明，生肌玉红膏可祛除创面坏死脓腐、改善创面渗出液的状况[7]。（证据级别：Ⅰa）

推荐意见2：腐肉的祛除，是下肢慢性溃疡治疗的关键。(推荐级别：A)

4.2.2缠缚疗法缠缚疗法是中医治疗下肢慢性溃疡的传统疗法，目的相同于西医治疗的压迫治疗。但对于缠缚疗法的具体实施，很少有规范性定义，多数文献对于缠缚疗法定义为弹力绷带加压包扎[8]。（证据级别：Ⅲb）

缠缚疗法具体操作方法可参考以下方法：局部创面处理后，用阔绷带缠缚患处和下肢。自溃疡面下缘3 cm处开始，采用叠瓦法(是指后一层绷带与前一层绷带的边缘重叠1～2 cm，以此类推，操作手法类似叠瓦片)封盖局部，直到溃疡面上缘3 cm处为止，用橡皮胶固定。且整个治疗过程固定由经验丰富的高年资医师执行[6]。（证据级别：Ⅰa）

推荐意见3：缠缚疗法是治疗下肢慢性溃疡的有效方法之一。(推荐级别：A)

4.2.3中药熏洗疗法或溻渍疗法中药熏洗疗法使用中药煎液加水稀释，水温40℃左右用药液蒸汽熏蒸患部，患处与药液保持25～30 cm的距离，以能耐受为度。溻渍疗法使用8层纱布浸湿中药煎剂，以不滴水为度贴敷患处。对于熏洗溻渍药物的选择，祛腐阶段，可用清热利湿解毒中药煎剂；生肌阶段，可用益气活血生肌中药煎剂[6]。（证据级别：Ⅰa）

亦有根据辨证分型进行药物加减，先熏再洗溃疡创面，熏洗后任药液自然晾干者[9]。（证据级别：Ⅱa）。另有使用清热解毒类中药湿敷也取得较好的疗效[10]。（证据级别：Ⅱb）

推荐意见4：中药熏洗疗法或溻渍疗法是治疗下肢慢性溃疡的有效方法之一。(推荐级别：A)

4.2.4生肌类中药外敷推荐橡皮生肌膏或生肌玉红膏：以镊子在肉芽创面上自皮缘向内放射状轻刮数次去除伪膜，或棉球同法轻拭创面。后应用橡皮生肌膏或生肌玉红膏纱条平铺覆盖全部创面，药剂厚约1～2 mm，覆盖的范围以超过创面边缘0.5～1 cm为宜，无菌敷料外固定。

生肌玉红膏通过祛腐生肌作用良性干预下肢慢性创面的炎症反应而促进愈合[7]。（证据级别：Ⅰa）

此外也有大量的临床研究对复方溃疡宁[11]、红油膏[12]、回阳生肌膏[13]、生肌膏[14]、生肌长皮膏[15]等生肌类药膏对下肢慢性溃疡促愈作用的研究，研究表明生肌类中药外敷可促进下肢慢性创面愈合。（证据级别：Ⅱa）

推荐意见5：生肌类外用药物促进创面愈合是中医药治疗下肢慢性溃疡的一大特色。(推荐级别：A)

5　调摄护理

中医学对疾病的预防强调“未病先防”和“既病防变”。

研究表明，下肢慢性溃疡的发病、复发、加重与众多因素有关，调护也应该从情志、饮食、起居、患肢康复、创面护理等方面入手，可以尽早消除下肢慢性溃疡的危险因素。

湿热下注型病人饮食宜清淡，忌烟酒、辛辣及肥甘厚腻之品，可食用冬瓜汤、薏米粥，多食赤小豆等健脾利湿；气虚血瘀型病人饮食以补气养血为主，可食用红枣、桂圆、枸杞子、胡萝卜、黑豆，饮用党参乌鸡汤等。对于患肢的护理，应当抬高患肢，减少走动，病情严重期应绝对卧床休息，抬高患肢20 cm～30 cm，以稍高于心脏为度，从而减轻水肿，减少渗出，这是创面愈合的前提条件和必要措施。创口愈合后，宜常用绷带缠缚保护，以避免外来损伤，引起复发。

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（王军徐阳整理）

R632.1

A

1007-6948(2015)05-0543-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.05.034

国家十一五科技支撑项目（2008BAI53B01）；国家中医药管理局张庚扬名老中医药专家传承工作室

王军，E-mail:tjzywangjun@126.com