隐匿性乳腺癌的诊断与治疗

郭朝猛，聂梦良

(沛县人民医院肿瘤外科，江苏 徐州 221600)

隐匿性乳腺癌的诊断与治疗

郭朝猛，聂梦良

(沛县人民医院肿瘤外科，江苏 徐州 221600)

[摘要]目的探讨隐匿性乳腺癌的临床特点及诊治方案。方法对7例隐匿性乳腺癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果7例患者中，5例找到乳腺癌原发灶，并行乳腺癌改良根治术，3例未出现局部复发或远处转移，2例出现远处转移；2例行保乳术患者无局部复发或转移。结论对有腋窝淋巴结转移腺癌无明显原发灶的患者，应高度警惕隐匿性乳腺癌；治疗应采用乳腺癌改良根治术或保乳术及腋窝淋巴结清扫，并行全乳腺及区域淋巴结引流区放疗、化疗、内分泌治疗和可能的靶向治疗。

[关键词]隐匿性乳腺癌；腋窝淋巴结转移；保乳术；化疗；放疗

隐匿性乳腺癌首要表现为腋窝淋巴结转移癌，通过影像学方式诊断或是体检可能均无法对患者内部原发病灶准确判断，属于种类特殊的乳腺癌[1-4]。这种类型的乳腺癌在临床上并不多见，在治疗方案上也并未统一。近年来，我院先后收治了隐匿性乳腺癌患者共7例，并通过研究其临床资料了解治疗效果及患者预后，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料入组我院2008年1月至2015年1月收治的隐匿性乳腺癌患者7例，均为女性；发病年龄33～71(46.8±2.6)岁；病程1周～6个月；临床上均表现为单发性腋下肿物。患者腋下肿物直径2～5(2.8±0.3)cm，仅2例患者为多个淋巴结融合。采用超声检查以及乳腺钼钯扫描均未发现异常现象，其中5例患者采用MRI检查，发现了3例可疑病灶，而且在术后均经病理学证实。所有患者均经病理学检查，确诊为淋巴结转移性腺癌，检查类型包含消化道造影、胸部X线、超声检查以及腹部CT检查等，将乳腺外原发灶或腋下淋巴结外转移灶排除。

1.2治疗方法本组7例患者中，5例患者行腋窝淋巴结空心针穿刺活检，2例行切除淋巴结后进行活检，病理均为淋巴结转移性腺癌。5例行乳腺癌改良根治术，2例行保乳术(扩大切除可疑病变区的乳腺组织联合腋窝淋巴结清扫)。术后辅助化疗(保乳术后先放疗、后化疗)。化疗方案：表柔比星50 mg·m-2，d1；环磷酰胺500 mg·m-2，d1；多西他赛75 mg·m-2，d1，21 d为1周期。放疗范围包括胸壁、全乳、腋窝、和锁骨上区。对其中4例ER和(或)PR阳性患者给予5 a的内分泌治疗(口服阿那曲唑1 mg，qd，或他莫昔芬10 mg，bid)，3例Her-2阳性患者给予1 a的曲妥珠单抗治疗。

2结果

肿瘤类型方面，2例患者未显示原发病灶、浸润性小叶癌1例、浸润性导管癌4例。发现原发病灶的5例患者中，病灶大小在3～8 mm之间。治疗方式上，5例患者采用乳腺癌改良根治术治疗，2例患者采用保乳术治疗。

手术完成后取患者腋窝淋巴结组织标本，并进行病理学检查，结果显示：所有研究对象均发现2～7个的淋巴结癌转移。

对7例患者进行密切随访，随访时间1～7 a，结果显示：5例采用乳腺癌改良根治术的患者中，由于脑、肺及骨转移，1例患者在术后18个月死亡；1例在1 a后检出骨转移灶，目前处于生存状态；其余3例未出现局部复发或远处转移，目前健康生存。2例保乳术患者未出现局部复发或远处转移，目前健康生存。

3讨论

3.1诊断隐匿性乳腺癌这一疾病本身原发病灶体积并不大，绝大多数直径会在10 mm以内。本次研究中的7例患者，在检查时发现乳腺内最小病灶仅为3 mm，因此采用查体检查时扪及难度较大。多普勒超声在对隐秘性乳腺癌的检查中，微小癌灶并不能够完全识别，敏感性并不高；钼靶X线检查可以对直径在3 mm以上的微小结节有效检出，且能够将乳腺中发生的微小钙化显示，检出率在50%左右。乳腺MRI在检查上能够高敏感检出软组织成像，对于乳腺实体瘤在实际检出率予以帮助[5]。

腋窝淋巴结转移癌主要由乳腺癌引发，若为非乳腺癌则多为恶性肿瘤，但这一比例仅占10%左右，且往往已经具有明显的原发癌症状。一些乳腺腋窝肿块的首发表现为腋窝肿块，出现在原发腋下的汗腺瘤、淋巴瘤，皮肤癣黑色素瘤以及生殖系统、消化系统、呼吸系统的恶性瘤等。检测PR、ER的表达能够较大程度判断隐匿性乳腺癌，尤其隐匿性乳腺癌患者为男性时诊断成功性更高，但两者均呈阴性也无法排除该诊断[6]。若在术后乳腺标本连续切片中无法发现病灶，采用PR、ER检测了解腋窝淋巴结转移癌组织中的表达能够帮助术后选择辅助性内分泌治疗的方式，本次研究中有4例患者诊断结果为ER和(或)PR阳性，术后均实施了内分泌辅助治疗，共5 a。

3.2术式选择本组所有研究对象均诊断为隐匿性乳腺癌，采用乳腺癌改良根治术治疗或保乳术，保乳术时需将可疑病变区略扩大切除，同时辅以腋窝淋巴结清扫治疗。目前在处理方式方面，对隐匿性乳腺癌原发灶的处理以及后期治疗方案存在选择性，现阶段临床上主要的治疗模式为以下2种：1)乳腺全切治疗，该理论认为隐匿性乳腺癌发生淋巴结转移较大程度是由浸润性癌引起的，因此可实施传统模式加以治疗，也就是乳腺癌改良根治术。手术完成之后可配合放疗、化疗或靶向治疗，同时联合内分泌治疗对病情予以控制；2)保留乳房治疗，这种治疗方式临床观点认为实施保留乳腺手术或是根治术，随访结果显示并不会出现较大差异的远期生存率[7-8]。因此患者没有必要将乳房完全切除，从而对美观产生较大影响。目前临床上使用较多的保乳模式主要有2种：一种是将患者乳房完全保留，另一种则是将可疑病灶以及其周边1 cm范围内的组织全部切除，此种方法需注意，应在病理学诊断下确定切除边缘，保障不会出现肿瘤细胞浸润，同时联合腋窝淋巴结清扫治疗[9]。有研究对超声定位、放射性核素示踪定位、导丝定位予以比较，结果发现超声定位引导应用于保乳术其切缘阳性率最低，因此在行保乳术时采用超声定位引导更具临床推广优势[10]。

3.3辅助治疗在乳腺癌的类型上，隐匿性乳腺癌具有一定特殊性，在治疗上可更倾向于个体化治疗，首先考虑手术切除，并辅以全身治疗。若患者激素受体显示为阳性，可采用内分泌治疗或是放、化疗等辅助性治疗模式[11-12]。若患者激素受体显示为阴性，辅助性治疗若采用内分泌治疗则可能在疗效上并不明显。本次研究患者根据其病理检查结果，采用保乳术后先放疗再化疗治疗模式，对ER和(或)PR阳性患者采用内分泌治疗，共5 a；对Her-2阳性患者给采用曲妥珠单抗治疗，共1 a。

3.4预后隐匿性乳腺癌虽然在发现时可能已经并不属于早期，但在发现后仍需要及时治疗，对肿瘤细胞予以控制，避免其发生浸润或是扩散。随着人们生活质量的不断提升，对外观的追求要求也在不断升高。在患有乳腺癌后，通常会采用保乳术治疗，以保证乳房外形的完整性。临床研究[9-10]显示，隐匿性乳腺癌患者只要符合保乳条件均可实施保乳术，但若患者乳腺癌属于弥散型扩散则无法实施此类手术。本次研究中所选患者数量较少，7例患者中有1例患者在18个月后由于肺、脑及骨转移死亡；另1例患者在术后1 a出现骨转移灶。对乳腺癌患者预后的影响因素主要包括：激素受体表达、原发癌病理类型、腋窝淋巴结转移、后期是否发生锁骨上的远处转移。在预后方面，相对于同期非隐匿性乳腺癌而言，隐匿性乳腺癌在预后上略优于前者。这是由于隐匿性乳腺癌的原发灶较小，在侵袭力上能力较弱，即使出现了腋窝淋巴结转移，患者在复发转移率以及生存率方面仍旧会略优于非隐匿性乳腺癌。

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[12]王红鲜,陶霖玉,齐柯,等.隐匿性乳腺癌的诊治探讨[J].实用癌症杂志,2011,26(3):274-276.

作者简介：郭朝猛(1973-)，男，副主任医师，主要从事乳腺肿瘤及甲状腺肿瘤的治疗工作。E-mail：pxgcm@126.com 石剑(1982-)，男，硕士，主治医师，主要从事乳腺肿瘤的早期诊断和治疗工作。E-mail：shijian13@sina.com

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2015.05.020

[中图分类号]R737.9

[文献标识码]A

[文章编号]1673-5412(2015)05-0428-03

(收稿日期：2015-03-13)

基金项目：深圳市科技计划项目(编号：200703268)

通信作者：张文夏(1974-)，男，博士，主任医师，主要从事乳腺癌的外科治疗和筛查工作。E-mail：zhangwenxia74@163.com

Diagnosis and Treatment of Occult Breast Cancer

Guo Chaomeng,Nie Mengliang

(DepartmentofGeneralSurgery,PeiCountyPeople’sHospital,Xuzhou221600,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical characteristics,diagnosis and treatment of occult breast cancer.MethodsThe data of 7 patients with occult breast cancer were retrospectively analyzed.ResultsPrimary tumors were detected in 5 of the 7 patients,3 of the 5 patients treated by modified radical mastectomy for breast cancer survived without local recurrence or distant metastases,2 patients occurred distant metastases; 2 patients were treated by breast conserving surgery,all survived without diseases.ConclusionOccult breast cancer should be considered in female patients with metastatic adenocarcinoma of the axillary lymph nodes and without obvious primary cancer; treatment of the occult breast cancer could be modified radical mastectomy for breast cancer,breast conserving surgery and axillary lymph nodes dissection,followed by radiotherapy to the full-breast and drainage areas of regional lymph nodes ,and chemotherapy ,endocrine therapy and possibly targeted therapy.

[Key words]occult breast cancer; axillary lymph nodes metastasis; breast conserving surgery; chemotherapy; radiotherapy