脑积水脑室腹腔分流术后颅内感染的治疗

万　意　张　淼　陈寒春　蒋栋毅　王之敏★

脑积水脑室腹腔分流术后颅内感染的治疗

万意张淼陈寒春蒋栋毅王之敏★

目的 探讨脑积水脑室腹腔分流术后颅内感染的治疗方案。方法 23例患者，按照早中后三个阶段治疗方案治疗，其中2例单独接受药物治疗，21例行脑室穿刺外引流术，去除分流管，3例症状未见好转者行神经内镜下脑室冲洗。全部病例均在静脉联合脑室注射抗生素，脑室灌洗治疗。结果 20例治愈，3例死亡，17例再次行脑室腹腔分流术，2例神经内镜造瘘后再次行脑室腹腔分流术，1例进行三脑室造瘘术，术后随访1个月未见再次感染病例。结论 静脉及脑室腔内药物治疗结合脑室灌洗引流，去除分流管，以及神经内镜的使用是治疗脑室腹腔分流术后颅内感染的有效方法。

脑积水 颅内感染 脑室腹腔分流术 神经内镜

脑积水脑室腹腔分流术是神经外科常见手术，其操作简单，过程安全，脑积水症状改善明显，但同时临床上出现较多手术相关并发症，其中感染是最严重的情况，导致患者体温升高，分流管堵塞，脑积水加重，危及生命，据报道［1］其发生率为1.5%～22%，但是其治疗方案尚存争议。本院神经外科于2006年3月至2014年12月共收治脑室腹腔分流术后颅内感染患者23例，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本文23例中男15例，女8例；年龄18～65岁，平均52.5岁。颅脑外伤术后脑积水14例、脑出血术后6例、颅内动脉瘤术后3例。其中本院手术后感染者14例、外院转入者9例。颅内感染发生于分流术后9～78d，原发性感染16例，继发腹部感染者3例，分流隧道皮肤感染者3例，阀门外漏者1例。临床主要表现为体温均逐渐升高至38.5℃～41℃。其中全部出现颅内高压症状，意识水平下降20例，癫痫发作6例，颈项强直14例，6例出现分流管阀门弹性减弱，分流管堵塞，脑积水加重。颅内感染诊断标准：脑脊液炎症性改变、压力增高、外观混浊；细胞数＞10×109/L；脑脊液中蛋白水平升高；糖和氯化物水平明显降低。感染控制标准：脑脊液白细胞计数连续3次正常或趋于正常，培养连续3次阴性，体温正常≥1周。

1.2治疗方案 （1）早期治疗方案：分流管尚通畅者予以万古霉素联合头孢吡肟静脉经验性治疗，控制体温。早期分流管引流不畅、堵塞、脑积水加重患者，可立即拔除脑室腹腔分流管，行脑室外引流术。（2）中期治疗方案：感染发生1周后，根据脑脊液培养结果选择使用抗生素，静脉应用药物效果不佳者，拔除分流管，行脑室穿刺外引流术，选择同侧脑室穿刺，经皮下隧道固定引流管，葡萄球菌感染者每日脑室内使用万古霉素20mg溶于10ml生理盐水注入，夹闭引流管3h，连续14d。生理盐水间断进行脑室冲洗。脑室外引流时间为14d，如感染仍不能控制，可改为Ommaya囊埋入皮下，每日穿刺引流储液囊控制脑积水，同时进行脑室注药、脑室冲洗，联合静脉用药。（3）后期治疗方案：以上治疗持续4周后感染仍不能控制而成为颅内难治性感染，或感染反复患者，脑脊液始终不能恢复正常，脑积水不能控制，可采用神经内镜下冲洗脑室，同时行第三脑室造瘘，控制脑积水，术后根据颅内感染情况及脑积水控制状态决定是否再次行脑室腹腔分流术。

2　结果

全部患者中20例头颅CT显示脑室扩大，脑室内周围可见低密度渗出，外周血白细胞（11～30）×109/L。腰穿刺放出脑脊液送常规生化检查及培养，脑脊液混浊者6例，淡黄者9例，无色透明者8例，白细胞计数升高（＞10×109/L），多核细胞比例增高（＞5%），蛋白含量增高，糖含量降低，脑脊液培养结果显示表皮葡萄球菌12例，金黄色葡萄球菌3例，金黄色葡萄球菌合并大肠杆菌1例，培养阴性者7例。脑室端培养阳性者11例，均为表皮葡萄球菌。

2例患者经过早期药物治疗症状好转，分流管保留。14例患者经过中期治疗炎症消散，其中9例由脑室外引流改为Ommaya囊置入，再次行脑室腹腔分流术，随访1年无再次感染病例。3例患者采用神经内镜冲洗，三脑室底造瘘，感染症状好转，其中2例术后因脑积水控制不理想行脑室腹腔分流术，随访1年无再次感染病例。本组中4例死亡病例均因感染严重，诱发肺部感染、血液系统感染而导致死亡。

3　讨论

感染脑室腹腔分流术后颅内感染与手术操作和患者身体继发局部感染相关，患者脑室存在分隔，容易积脓，导致分流管堵塞，脑积水症状加重，是临床治疗困难的问题，一经发现应该早期治疗。文献报道［2］表皮葡萄球菌与金黄色葡萄球菌感染几率较高，因此国内外多采用万古霉素联合三、四代头孢类药物经验性治疗。本组中表皮葡萄球菌12例，金黄色葡萄球菌4例，但是万古霉素系水溶性抗生素，静脉用药难以透过血脑屏障，脑室内用药，可以提高脑脊液中的血药浓度，作者脑室内注药物剂量控制为20mg。

目前关于是否早期拔除分流管尚无定论。本组患者除6例分流管堵塞予以拔除外，均在发现感染迹象1周内接受单纯药物治疗，2例抗感染有效，症状好转，分流管得以保留。但是Schreffler等［3］报道了17例分流术后感染，其中依赖药物治疗的治愈率仅为34%，而且长期抗生素应用容易导致二重感染，因此作者认为经验性治疗过程中患者体温升高，脑脊液常规生化结果不断恶化，应积极采用中期治疗方案。

本组中21例患者均拔除分流管，同时脑室端送培养，在同侧行脑室外引流，一方面可以控制脑积水，另一方面可以通过脑室灌洗和脑室注药来控制感染症状。但是脑室外引流时间越长越容易造成二次感染，而Ommaya囊是个相对封闭的装置，埋置于头皮下，较脑室外引流不易造成感染，放置时间较长，操作简单，护理便利，因此在治疗中期，9例患者通过Ommaya囊继续冲洗脑室，引流脑脊液。但是以上冲洗、引流均无法直视脑室腔，一旦脑室分隔较多，脓肿局限包裹，药物较难渗透，冲洗亦较困难。本组中3例患者通过脑室冲洗注药联合静脉药物治疗效果欠佳，甚至出现脑脊液细胞数和蛋白反复升高，这可能与万古霉素局部毒性反应相关［4］，应及时停止脑室注射药物，因此作者采取后期治疗方案。

神经内镜可以在直视下进行脑室冲洗，去除炎性分隔，彻底去除脑室脓液，缩短治疗周期，烧灼增生脉络膜丛，减少脑脊液的分泌，同时可予以行三脑室造瘘，缓解脑积水，据报道［5］可以使部分患者摆脱脑室腹腔分流管的依赖，本组中3例患者通过神经内镜冲洗颅内感染得以控制，其中1例未再行分流术，脑积水控制良好，2例患者脑积水程度减轻，术后再次行脑室腹腔分流术。虽然神经内镜能较好的治疗严重的颅内感染，但是作者认为其毕竟是有创操作，加上手术技术要求较高，国内大部分医院尚未开展，不能作为治疗的首选方式。

1 George R，Leibrock L，Ebstein M.Long term analysis of cerebrospinal fluid shunt infections.A 25 years experience.J Neurosurg，1997，51（6）：804～811.

2 Brown EM，Edwards RJ，Pople IK. Conservative management of patient with cerebrospinal fluid shunt infections.Neurosurgery，2006，58（4）： 657～665.

3 Schreffler RT，Schreffler AJ，Wittler RR. Treatment of cerebrospinal fluid shunt infection：a decision analysis.Pediatr Infect Dis J，21（7）：632～636.

4 Nava-Ocampo AA，Mojica-Madera JA，Villanueva-Garcia D，et al.Antimicrobial therapy and local toxicity of intraventricular administration of vancomycin in a neonate with ventriculitis. Ther Drug Monit， 2006， 28（3）：474～476.

5 肖庆，陈国强，郑佳平，等.内镜下脑室灌洗治疗脑室感染.中华神经外科杂志，2010，26（8）：706～708.

215000 江苏省苏州九龙医院神经外科