甲状腺再次手术中喉返神经和甲状旁腺损伤的防范措施

陈祝华　袁科宇　陈刚红

甲状腺再次手术中喉返神经和甲状旁腺损伤的防范措施

陈祝华袁科宇陈刚红

目的 探讨甲状腺疾病再次手术中喉返神经和甲状旁腺损伤的原因和防范措施。方法 回顾性分析2003年3月至2014年3月62例甲状腺再次手术患者的临床资料。结果 62例中并发暂时性喉返神经损伤6例，永久性喉返神经损伤1例；暂时性甲状旁腺功能减退5例，永久性甲状旁腺功能减退1例。结论 甲状腺疾病再次手术时，组织水肿、粘连、解剖结构紊乱、盲目钳夹、误切是喉返神经和甲状旁腺损伤的主要原因。了解首次术式、病理，熟悉并识别喉返神经和甲状旁腺正常、变异位置，选择合适的途径入路，精细化解剖甲状腺被膜是防范喉返神经和甲状旁腺损伤的有效措施。

甲状腺 再次全切除 喉返神经 甲状旁腺

近年来，随着甲状腺结节和甲状腺癌发生率的增加，甲状腺再次手术逐渐增多，与初次手术相比，再次手术常因组织水肿、粘连、解剖结构紊乱，更增加了手术难度，喉返神经损伤率高达21.7%［1］，甲状旁腺功能暂时性损伤率为4.7%，永久性损伤率为0.8%［2］，这些并发症严重地影响了患者的生活质量。因此，如何减少并发症是甲状腺外科研究的主要内容之一。2003年3月至2014年3月本院共收治甲状腺再次手术患者62例，本文即探讨分析喉返神经和甲状旁腺损伤的主要原因及其防范措施。

1　临床资料

1.1一般资料 本组共62例，男17例，女45例；年龄23～74岁，中位年龄48岁。初次手术至再次手术间隔5d～16年。首次手术结节性甲状腺肿15例，腺瘤2例，原发性甲亢继发结节2例，甲状腺癌39例，4例病理不详。初次单纯结节切除6例，一侧腺叶+峡部切除10例，双侧腺叶大部切除13例，双侧次全切除9例，一侧腺叶切除+对侧部分切除13例，一侧腺叶切除+同侧中央区淋巴结清扫7例，一侧腺叶切除+功能性颈淋巴结清扫1例，3例术式不详。再次手术原因为结节性甲状腺肿复发、结节恶变、甲状腺癌切除范围不足，甲状腺癌复发。

1.2再次手术方法 再次手术前均行电子喉镜检查和甲状旁腺功能检查，本组62例再次手术均行甲状腺全切术，其中42例为甲状腺癌，同期行一侧中央区淋巴清扫28例，双侧中央区淋巴清扫9例，一侧功能性颈淋巴清扫5例。入路途径：显露甲状腺后，先确定气管位置，再探查甲状腺全貌，了解病变组织，按先易后难设定入路，对甲状腺良性病变，若粘连在甲状腺中上极，从下极入路；粘连在中下极，从上极入路；对甲状腺完全粘连或恶性病变，则从带状肌、胸锁乳突肌前缘入路，显露甲状腺外科包膜的后外侧区，进一步探查甲状腺的病变情况，精细化解剖甲状腺后被膜组织，识别喉返神经和甲状旁腺后将甲状腺切除。

2　结果

2.1再次手术后病理诊断 结节性甲状腺肿15例，甲亢合并结节2例，慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴结节3例，甲状腺乳头状癌40例，滤泡状癌2例。

2.2并发症 术后暂时性喉返神经损伤6例，主要表现为轻度声音嘶哑，发高音无力，治疗1～8周恢复。永久性喉返神经损伤1例，因癌肿浸润包裹喉返神经而无法保留，电子喉镜检查发现一侧声带固定麻痹，1年后症状无改善。暂时性甲状旁腺功能减退5例，经治疗后症状消失，血钙恢复正常，永久性甲状旁腺功能减退1例，需长期补钙和维生素D治疗。喉上神经损伤和淋巴漏各1例。

3　讨论

3.1喉返神经和甲状旁腺损伤的原因 再次手术时由于组织水肿、粘连，正常解剖组织层次不清楚，增生的纤维组织与喉返神经不易鉴别，瘢痕组织或结节压迫使喉返神经的正常行走位置发生变异，易造成切断、缝扎、钳夹、缺血。由于解剖及血供的改变以及甲状腺周围组织纤维化，甲状腺再次手术时，甲状旁腺辨认困难，极易误切、损伤或血供障碍，使其功能受损。

3.2喉返神经损伤的防范措施 喉返神经最易损伤的区域是从喉返神经与甲状腺下动脉交叉处至甲状软骨下角喉返神经入喉处，即“甲状腺危险区”［3］。再手术时显露解剖喉返神经常有三条路径，分别是甲状腺上极入路、下极入路和外侧入路。上极入路是离断甲状腺上极后将上极牵向内下方，沿喉部向气管解剖，在入喉处寻找喉返神经，找到主干后再向下追踪。适用于该侧甲状腺已经做过部分或大部分切除但上极在首次手术时未予离断者。通常在上极入路不易损伤喉返神经。下极入路是从甲状腺下极下方，即喉返神经中下段开始显露，由于神经的中下段比较游离，如果从这里开始寻找，风险较大且耗时，所以，此处入路适用于上极有较大肿瘤或粘连明显者，如果上下极粘连均较重，即采用外侧入路，分离胸锁乳突肌前缘与胸骨甲状肌之间的筋膜后，显露食管旁软组织，在甲状腺中下极外下方寻找，因此本区域在首次手术时解剖常较少，上述三处途径可交替使用。

在残留甲状腺组织处理中，如为良性结节，可不必全程显露喉返神经，可残留少许甲状腺组织或被膜内分离，以减少损伤；如为甲状腺癌，除非癌肿浸润，最好全程暴露，但应避免“骨骼化”，对已有一侧喉返神经损伤者，再次手术对健侧中央区尽量不要探查，避免可能发生的气管切开。探查喉返神经时，用蚊式血管钳沿神经行走方向平行分离，精细化解剖甲状腺后被膜。操作轻柔，薄层分离，避免出血，对条索样组织不要轻易切断、钳夹。特别是入喉处更要谨慎。喉返神经多呈白色弯曲状，直径1～2mm，表面可见甲状腺下动脉发出细小分支，如术野清晰，易与血管鉴别，如渗血较多，则难以辨认。入喉处血管丰富，分离时易出血，盲目钳夹易损伤喉返神经主干及分支，导致水肿，影响血供。避免使用超声刀分离喉返神经，≥3mm，以免热灼伤。Chuang等报道甲状腺癌再次手术时未应用神经监测的喉返神经损伤发生率为20%，应用组为1.43%［4］。

3.3甲状旁腺损伤的防范措施 再次手术导致甲状旁腺功能减退的风险远比初次手术高，所以必须高度警惕，在解剖面上仔细辨认及保护甲状旁腺，尤其是在甲状软骨下角附近，上极甲状旁腺相对恒定，力争要原位保留并保护好血供，不要结扎甲状腺下动脉的主干，应紧贴甲状腺的被膜分离结扎其分支，最大限度的保护下旁腺。因下旁腺变异较多，常易误切，特别是清扫中央区淋巴结时更易发生，对发现误切的甲状旁腺，可剪成碎片或颗粒种植于健侧胸锁乳突肌内。纳米碳制剂较早应用于肿瘤外科的淋巴转移示踪，但近年来作为甲状旁腺的“负显影剂”，被应用于鉴别甲状旁腺。朱精强等报道将纳米碳应用于甲状腺手术中，对避免甲状腺旁腺损伤取得了较好的效果［5］

尽管甲状腺再次手术难度较大，喉返神经和甲状旁腺损伤的发生率高，但只要求术前充分评估，正确入路，精细化操作，沟通好患者，能最大程度的减少喉返神经和甲状旁腺的损伤率。

1 Zakana HM,Ai Awad NA,Ai Kreedes AS,et al.Recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery.Oman Med J, 2011,26（1）：34～38.

2 曾世林,黎洪浩,罗定远,等.甲状腺癌再次手术的临床分析.中华内分泌外科杂志,2014,8（4）：275～277,295.

3 王圣应,朱金海,朱正志,等,甲状腺疾病再次手术中喉返神经的显露与保护.中华内分泌杂志,2012,6（4）：228～230.

4 Chuang YC, Huang SM.Protective effect of intraoperative nerve monitoring against recurrent laryngeal nerve injury during reexploration of the thyroid .World Journal of surg onclo,2013,11：94.

5 朱精强,汪洵理,魏涛,等,纳米碳甲状旁腺负显影辨认保护技术在甲状腺癌手术中的应用.中国普外基础与临床杂志,2013,9（20）：992～994.

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