手术治疗原发性骶前肿瘤临床疗效分析

陈自强　朱奕　唐坚

手术治疗原发性骶前肿瘤临床疗效分析

陈自强朱奕唐坚★

目的 分析原发性骶前肿瘤（PPST）的临床特点及处理方式。方法 回顾性分析2001年1月至2013年12月手术治疗的16例PPST患者的临床资料。结果 所有病例均完整切除，术中无意外损伤，均无相关并发症发生。术后病理证实良性肿瘤14例，分别为表皮样囊肿5例，囊性成熟畸胎瘤3例，尾肠囊肿3例，深部侵袭性血管粘液瘤1例，血管外皮瘤1例，淋巴错构瘤1例。恶性肿瘤2例，分别为神经母细胞瘤与间质瘤（高风险）。结论 B超是首选的检查项目，对判断是否为恶性有参考价值。CT与MRI无疑对诊断有更重大的价值，增强扫描有利于肿瘤的定性诊断，还可了解与周围脏器，尤其与大血管的关系。PPST一经诊断明确，如无绝对手术禁忌，均应手术治疗。

原发性 骶前肿瘤 手术治疗

原发性骶前肿瘤（Primary persacral tumor，PPST）属少见病，国外文献报道平均每4.0～6.3万例住院患者中才出现1例［1］，故临床经治医师的诊疗经验有限。同时因其解剖位置深而不易发现，解剖关系复杂，早期诊断和治疗较为困难［2］，症状出现时肿瘤常已较大，从而使手术难度增大。本文回顾性总结本院2001年1月至2013年12月手术治疗的16例PPST患者资料，就其诊断与手术治疗分析如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组16例，其中男4例，女12例；年龄21～62岁，平均43.1岁；病程1周至10年。肿瘤直径5～18cm，平均7.8cm。临床表现：肛门坠胀感5例，下腹疼痛3例，腹胀2例，排便困难2例，因其他疾病检查意外发现4例。本组16例均行肛门指检，14例触及直肠外后侧、侧旁隆起或肿块。全部病例均行腹部B超检查，发现骶前肿块12例，另外经直肠B超2例均发现肿块，经阴道B超8例亦均发现肿块。CT检查8例，MRI检查5例，均发现肿块。上述检查提示囊性肿块9例，实质性肿块4例，囊实性肿块2例。本组16例中15例术前明确诊断为PPST，1例因急性肠梗阻手术探查时发现。

1.2手术情况 经腹手术10例，均采用气管插管全身麻醉，开腹探查后置三叶拉钩，悬吊膀胱于切口下方，广泛剪开乙状结肠、直肠左侧腹膜返折，并将其系膜游离后牵引向右侧，充分暴露骶前间隙，尽量利用热凝刀具锐性、钝性游离肿瘤，缝扎较粗的肿瘤营养血管。对巨大的囊性肿瘤，本组有2例因影响操作使用彭氏多功能解剖器电凝囊壁后刺入囊腔，吸出液体后再操作，顺利完整切除肿瘤。术中注意保护输尿管、髂窝内血管、Waldeyer骶前筋膜。本组经骶尾部手术6例，均为部位低的囊性小肿瘤，采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，取俯卧位（Kraske位 ），垫高臀部，根据肿瘤位置选择切口部位偏向左侧或右侧，有2例切除尾骨，切开肛提肌及其筋膜后进入骶前间隙，紧贴囊壁锐性与钝性相结合，完整游离出肿瘤。

所有病例均完整切除，术中无意外损伤，仅1例血管外皮瘤患者出血较多，术中输红细胞2单位。骶前均放皮管引流1根，术后恢复顺利，均无相关并发症发生。术后病理证实良性肿瘤14例，分别为表皮样囊肿5例，囊性成熟畸胎瘤3例，尾肠囊肿3例，深部侵袭性血管粘液瘤1例，血管外皮瘤1例，淋巴错构瘤1例。恶性肿瘤2例，分别为神经母细胞瘤与间质瘤（高风险）。

2　讨论

PPST指原发于骶前间隙（又称直肠后间隙）的肿瘤，由于骶前间隙与腹膜后一样存在多种胚胎组织来源，故PPST的病理类型多样，但与腹膜后原发肿瘤不同的是来源于上皮性良性囊性肿瘤居多，本组良性肿瘤占87.5% （14/16 ），恶性仅占12.5%，而原发性腹膜后肿瘤恶性占80%［2］。当然，本组实质性肿瘤4例中有2例为恶性，可见骶前实质性肿瘤仍要高度怀疑是否为恶性。此外，本组女性发病率显著高于男性（3∶1）。

2.1PPST的诊断 PPST部位隐匿，但增大后盆腔压迫症状较明显，故对有下腹部不适、排便不畅的患者应及时作肛门指检，文献报道67%～96%的骶前肿瘤可肛门指检触及［3］。本组有14例肛门指检可触及肿块，肛门指检简单而直接。B超是首选的检查项目，常用的腹部B超大多可发现PPST，但本组经肛门或阴道B超更能发现低位PPST，B超能分辨肿块为囊性或实质性，囊性肿块内可能看到骨性结构，实质性肿块还能了解血流情况，本组有1例还报告实质性肿瘤内钙化，这些对判断是否为恶性有参考价值。CT与MRI对诊断有更重要的价值，增强扫描有利于肿瘤的定性诊断，还可了解与周围脏器，尤其是与大血管的关系，如仔细读片还可了解营养血管蒂的大致部位，可供手术时参考。最后的确诊有赖于术后的病理切片及免疫组化等检查。

2.2PPST的手术治疗 因无症状的良性PPST会不断增大引发相关症状，而增大后的PPST在狭小的盆腔内手术视野显像较差，增加了手术难度与风险，故作者认为PPST一经诊断明确，如无绝对手术禁忌，均应手术治疗。PPST与肛管、直肠、阴道关系密切，粘连或肿瘤浸润时有可能进入肠道或阴道，所以术前必须进行正规肠道准备及采用稀碘伏清洁阴道。根据PPST的部位、大小、囊性或实质性，本组采用经腹或经骶尾部手术两种途径，普外科医师对经腹部手术路径比较熟悉，不过对较小的良性肿瘤，位置较低的经骶尾部手术，尤其切除尾骨后显露亦不成问题，手术难度不会太大，而且创伤要比经腹小的多。当然对于位置低的巨大实质性肿瘤，腹骶联合手术可能更合适。本组2例巨大囊肿，术前检查排除恶性可能才采用减压手术，对未排除恶性的囊实性肿瘤采用减压手术是不恰当的。对疑有恶性可能的实质性或囊实性肿瘤，作者强调一定要按无瘤操作要求游离肿瘤，不能让肿瘤表面有任何破损，故操作时动作要轻柔，不能挤压肿瘤，离断血管时尽量远离肿瘤，以免残端过短结扎不可靠而导致肿瘤表面出血，此时止血较困难，且止血过程中极易损伤肿瘤包膜。针对实质性肿瘤，尤其肿瘤较大显露不佳时作者常插入压肠板缓慢推开肿瘤，采用超声刀或ligarsure在肿瘤与盆壁狭小的空间里游离肿瘤。

总之，PPST良性肿瘤大多为囊性，即使肿瘤较大，手术难度亦不会太大，但实质性肿瘤有恶性可能，血供常较丰富，又不能过度牵拉肿瘤，手术视野显露会较差。因此术前要有充分估计手术难度，术中分离时可先易后难，由浅入深，以免出血时处理困难。如方便可先切断肿瘤的营养血管，以减少分离过程中的出血。术中要时刻警惕输尿管、髂窝内血管、骶前静脉丛及直肠等重要组织，力争把手术风险降至最低。完整切除的良性肿瘤术后一般不会复发，而恶性肿瘤仍需严密随访，随访时应常规进行肛门指检，必要时可行B超及CT检查［4］。

1 Wang J Y,Hsu C H,Changchien C R,et al.Presacral tumor：a review of forty-five cases. Am Surg,1995,61（4 ） ：310～315.

2 Ghosh J,Eglinton T,Frizelle F A,et al.Presacral tumors in adults.Surgeon, 2007,5（1）：31～38.

3 Feldenzer J A,McGauley J L,Megillicuddy J E .Sacral and presacral tumors：problems in diagnosis and management. Neurosurgery,1989,25（6） ：884～891.

4 金万炳,杨振宇.骶前肿瘤的诊治 .浙江临床医学,2002,4 （7）：499～500.

314001 嘉兴学院附属嘉兴市第一医院肿瘤外科