12导动态心电图对无症状型心肌缺血患者的临床研究

赵美丽（山东省金乡县人民医院心内一科，山东 济宁 272200）

・论著・

12导动态心电图对无症状型心肌缺血患者的临床研究

赵美丽
（山东省金乡县人民医院心内一科，山东 济宁 272200）

目的 研究12导动态心电图与无症状型心肌缺血患者的相关性。方法 选取我院2013年12月～2014年10月收治的无症状型心肌缺血患者128例作为研究对象，对其实施12导动态心电图检查。结果 12导动态心电图和患者的实际症状均有着较强的相关性。结论 临床中12导动态心电图对无症状心肌缺血患者实施治疗及诊断具有重要意义。

无症状型心肌缺血；12导联动态心电图；心肌缺血阈值变异；昼夜节律

【Abstract】Objective To investigate the relationship between twelve lead dynamic electrocardiogram in patients with silent myocardial ischemia. Results A total of 128 patients were selected， and twelve of the patients were examined by dynamic electrocardiogram. Results Twelve of the patients had a strong correlation with the actual symptoms.Conclusions Twelve the dynamic electrocardiogram and the patients have a strong correlation， in the clinical treatment of asymptomatic myocardial ischemia in the process of treatment and diagnosis can be carried out to promote the application.

【Key words】Asymptomatic myocardial ischemia； 12 lead ECG； Myocardial ischemia threshold variability；Circadian rhythm

探讨12导动态心电图在无症状型心肌缺血患者中的应用价值。为基层医院应用动态心电图筛选无症状型心肌缺血（SMI）打下基础。从二十世纪八十年代以后，三通道动态心电图已经在临床上得到较为广泛的应用，大量研究数据表明，在诊断心律失常和心肌缺血等方面的优势明显高于普通心电图［1］，使诊断率得到较大提高。临床实践了解到，在患者缺血部位、范围、程度、持续时间等方面，三通道动态心电图提供的依据不是很确切，甚至低于普通心电图，因此研究出一种既能24 h动态记录，又能像普通心电图一样准确定位心肌缺血位置的动态心电图是非常重要的。近年来我院用12导动态心电图仪，发现在冠心病尤其是SMI的诊断治疗中具有非常重要的应用意义，是无创性检查心肌缺血的重要方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年12月～2014年10月收治的SMI患者128例作为研究对象，其中男69例，女59例，年龄43～68岁，且无任何症状，仅心电图显示轻度ST-T改变（排除房扑、房颤、束支传导阻滞及洋地黄等药物的影响）并排除合并患有严重脑、肾、肝、心脏等疾病的患者。

1.2 方法

所有患者入院进行常规检查后，给予12导同步全息动态心电图监测，要求患者正常进行日常活动，24 h后采集信息并进行整理分析，阳性标准为：以R波为主导联，ST段水平或下斜型压低≥0.05 mV，并将ST段下移程度分成A组：≥0.05 mV且＜0.1 mV；B组：≥0.01 mV且＜0.3 mV；C组：≥0.3 mV。对所有阳性患者进行冠状动脉造影术（CAG），并进行比较，对血管狭窄≥50%可确诊为冠心病［2］。且在明确诊断后，CAG证实严重冠心病患者（冠状动脉狭窄：≥75或左主干狭窄≥50%）给予干预治疗，选择皮冠状脉介入治疗（PCI）干预的患者，如经济条件无法达到的给予正规方案药物保守治疗，患者恢复正常半年后再次给予CAG对比疗效。

1.3 诊断标准

1.3.1 自发性SMI

SMI发生在日常活动中。动态心电图监测发现约3/4为此类自发性SMI，表现为一过性ST段压低而临床无症状。通常出现在日常生活中非体力或脑力活动时，发生心肌缺血时比活动平板试验引起心肌缺血时的心率要慢得多，大约慢20次/min。其中约50%发生在接近基础心率时，提示SMI发作是冠状动脉供血减少而不是心肌需求增加。此外，SMI的发作频度与有症状性心肌缺血一样，具有典型的昼夜周期变化，以上午为最常见。这种节律变化与多种生物学过程如儿茶酚胺的分泌等相一致［3］。自发性SMI患者，貌似无症状，但经常首发表现为猝死、心肌梗死，因此危险性较高，也不易被人们所重视。

1.3.2 诱发性SMI

SMI发生在心脏负荷试验时。在运动诱发的心肌缺血中，约1/3为此型SMI。诱发性SMI表现为运动性ST段压低，而平时心电图可完全正常。提示此类患者是在冠状动脉固定性狭窄的基础上，心肌耗氧增高的结果。

1.3.3 有冠心病症状患者的SMI

①无症状性ST段下移出现在急性心肌梗死后；②冠心病患者在药物治疗下出现稳定的ST段改变；③部分冠心病患者在发生心绞痛时出现缺血性ST段改变；④急性心肌梗死后的无症状性ST段压低。符合以上四项标准中的任一项就可明确为SMI。

1.4 入选标准

所有无自觉心脏不适症状的患者，给予常规心电图检查发现ST-T异常；给予常规动态心电图检查；签署知情同意书且排除以下疾病者均被入选到本实验中［4］。

1.5 排除标准

先天性心脏病、心肌病、心律失常（房扑、房颤、束支传导阻滞等）、药物引起（洋地黄类药物、B受体阻滞剂等）、慢阻肺等并排除合并严重心、脑、肾、肝等疾病患者。

1.6 退出标准

对药物过敏、失访者及其间出现特殊情况者。

1.7 统计学分析

所有相关数据均采用SPSS 12.0统计学软件进行处理分析，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 监测目标

2.1 12导动态心电图

12导动态心电图亦称12导联同步Holter监测（12 lead synchronous Holter monitoring）；简称12导联Holter（12 lead Holter）。即为观察患者24小时动态心电图无症状缺血情况，即ST段改变情况，应用12导联予以同步、连续、长时间（24 h以上）记录心电图动态变化的仪器。本次实验采用西门子动态监护仪，利用导联，在患者休息及活动期间进行监测，并告知患者佩戴动态心电图期间进行正常活动，或告知患者加量运动，以求达到最佳监测效果。并要求患者做好日常生活记录，包括活动情况、情绪变化、出现症状及服用特殊药物的精确时间，以确定ST段变化时是否有症状，并要求患者记录发生不适的准确时间，同时为了减少对记录波形的干扰，嘱尽量避免接触手机或磁场。

2.2 冠状动脉造影术

1959年美国克利夫兰医学中心的儿科大夫Sones利用特殊的头端呈弧形的造影导管，为患有主动脉病变的患者做心脏造影时，无意中使左、右冠状动脉内清晰显影，令人惊讶的是，患者并无像预期的那样产生室颤室速等恶性心律失常事件，（因为医疗界在这之前普遍认为向冠状动脉里注射造影剂是相当危险的，会引发室颤、室速等），从而首创选择性冠状动脉造影术［5］。

这样便可清楚地将整个左冠状动脉或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔清晰地显示出来，可以明确诊断严重程度、病变位置、范围、血管壁的光滑程度等，并知道是否存在冠脉狭窄及狭窄程度，然后决定是否采取内科治疗、支架或外科手术等治疗方案，也可用来断定实际疗效。是一个相对较安全、可靠的非侵入性诊断技术，已广泛应用于临床，是诊断冠心病的“金标准”［6］。但随着冠状动脉内超声显像技术（IVUS）、光学干涉断层成像技术（OCT）等逐步在临床治疗中的应用，发现内膜增厚或斑块存在于部分冠状动脉造影中显示正常的血管段中，但由于冠状动脉内超声显像技术等检查费用较高，操作又较复杂，所以这类技术目前并没有成为常规的检查手段。

本次实验用本院西门子DSA经桡动脉或股动脉进行冠脉造影，以达到诊断治疗的目的。

2.3 造影结果比较

对所有患者进行冠脉造影，对其结果进行进一步比较。对所有冠脉结果阳性的患者均予药物治疗，对血管病变严重者（排除经济条件限制或拒绝行PCI的患者）予以行冠脉支架植入术。

2.4 冠脉支架植入术

目前冠脉支架植入术是冠心病的重要治疗方法之一。本次实验中有21例患者需要植入支架，所放支架均为国产支架［7］。

3 结 论

（1）SMI随体力活动增加及年龄增长发生的比例逐渐增加。

（2）SMI中ST段压低程度与心率呈正相关。

（3）动态心电图阳性患者冠心病诊断率较高，且ST段压低越明显，其阳性率越高。

（4）SMI检出患者中实施PCI患者及保守治疗患者的预后比较无差异，考虑该两组可能与应用B受体阻滞剂有关。另外该部分因为样本量较少，差异无统计学意义（P＞0.05）。

（5）同一患者最高与最低心肌缺血阈与心率变化呈正相关。

［1］ 刘江莉.动态心电图与常规心电图诊断无症状心肌缺血的相关分析［J］.健康必读（下旬刊），2012，08:277.

［2］ 焦丽萍.常规心电图与动态心电图对无症状心肌缺血的临床诊断对比［J］.中外医疗，2012，31，（33）:6-7.

［3］ 李佑琳.动态心电图与常规心电图对无症状心肌缺血的诊断价值［J］.中外健康文摘，2012，36:190-191.

［4］ 张益萍.十二导联动态心电图检测阵发性心房纤颤的临床诊断体会［J］.实用心脑肺血管病杂志，2013，21，（10）:93-94.

［5］ 王雅锋.探析24h动态心电图对心律失常患者的临床监测价值［J］.中国医药指南，2012，24:540-541.

［6］ 苏 杭.动态心电图与常规心电图诊断无症状心肌缺血对比观察［J］.国际医药卫生导报，2013，19，（20）:3145-3147.

［7］ 王 莹.动态心电图与常规心电图诊断无症状心肌缺血的相关分析［J］.菏泽医学专科学校学报，2012，24，（03）:15，34.

A study on the relationship between twelve patients with silent myocardial ischemia by dynamic electrocardiogram

ZHAO Mei-li
（Jinxiang County， Shandong Province， the people's Hospital of the heart， Shandong Jining 272200，China）

R540.41

B

ISSN.2095-6681.2015.13.001.03