曲生教授治疗胸痹心痛临床用药之组药分析

焦志玲，曲东辉（.黑龙江中医药大学0级师承制博士研究生（在读），黑龙江 哈尔滨 50040；.长春市中医院吉林省长春市，吉林 长春 300）

・基础研究・

曲生教授治疗胸痹心痛临床用药之组药分析

焦志玲1，曲东辉2
（1.黑龙江中医药大学2012级师承制博士研究生（在读），黑龙江 哈尔滨 150040；2.长春市中医院吉林省长春市，吉林 长春 130022）

通过总结曲生教授治疗胸痹心痛喜欢应用的组药进行分析总结，来探讨曲老治疗本病的的用药规律。

曲生教授；组药；名老中医经验

曲生教授系长春市中医院教授，吉林省名老中医之一，全国第二、三、四批老中医药专家学术经验继承工作的指导教师，国务院津贴的获得者。曲老推崇东垣的脾胃学说、景岳的肾命学说，通过四十余年的理论研究和临床体会，临证用药时多固护先天后天之本。擅长治疗内科杂证，临床经验丰富。

组药是几味固定药物组成的集合体，用来治疗某些特定病证。曲老在临证组方过程中特别喜欢应用组药、对药，用药平和，方剂精炼，药效显著，疗效卓越，常常于平淡之中显神奇。对于组药的解析可以更好的体现曲老的学术思想及用药规律，为探索曲老的临床辨证思路有一定的启示。曲老认为，胸痹心痛的病因病机多“阳微阴弦”，病性属本虚标实，治疗上应选择扶正祛邪，急则治标，缓则治本的原则。祛邪当以通阳宣痹为主，而扶正应以温阳益气为主。故在此基础上，用以涤痰化瘀，活血益气，标本兼治，才能药到病除。现将曲生教授治疗胸痹心痛喜欢应用的组药进行收集整理分析如下。

1 当归、川芎、丹参、桃仁、红花—养血活血，化瘀生新

曲老结合多年的临床实践，认为胸痹心痛的病因为脏腑正气亏虚，痰浊、寒凝、瘀血、气滞等引起心脉痹阻，故选用化瘀通络，改善心脉痹阻为治疗胸痹心痛的主要原则。一提到血液瘀阻，一般都可以想到“气滞血瘀”，很少有人提到“气虚血瘀”，实际上，气虚和气滞，甚至寒凝等多种因素均可使血液运行不畅，凝滞而成“血瘀”。当归、川芎、桃仁、红花、丹参这组活血药物的应用，是曲老精研《医林改错》血府逐瘀汤，《金匮要略》温经汤，《傅青主女科》生化汤，《内外伤辨惑论》当归补血汤，《医宗金鉴》桃红四物汤等多个调血和血，化瘀通络的方剂后总结而出，当归辛甘而温，归肝、心、脾经。活血补血、化瘀生新。川芎辛温，归肝、胆、心包经。为血中之气药，长于活血行气，与当归配伍则畅达血脉之力更著。丹参苦微寒。归心、肝经。活血祛瘀，通经止痛，清心除烦，凉血消痈。是胸痹心痛常用药物。而瘀血重证，则加强劲的破血之品桃仁、红花。桃仁苦甘平，归心、肝、大肠经。活血祛瘀，润肠通便，止咳平喘；红花辛温，归心、肝经。活血通经，散瘀止痛。加用二者，活血祛瘀力量更宏。有形之血生于无形之气，“血不独生，赖气以生之”，气为血之帅，气虚推动无力，不能行血，可使血行迟缓而成血瘀。气旺则血行，故曲老应用活血化瘀之品多佐加健脾行气温阳之品，以达“气行则血行”，力保祛瘀而不伤正。

2 柴胡、枳壳（枳实）；元胡、郁金、川楝子—条达气机，气血双调

曲老经过多年临证总结，依据“气为血之帅”、“气行则血行”的原理，认为治疗时除化瘀外还要疏理气机，在活血化瘀的基础上，需佐加小量理气活血之品，使心气舒展，气畅血行，则胸闷可除。曲老治疗胸痹心痛病选用理气剂时往往将如上六种药物分成两组：无热证表现选择柴胡、枳壳（枳实）；有热证表现选择元胡、郁金、川楝子，收效甚好。

其中柴胡苦辛寒，入心包络、肝、胆、三焦经。疏肝开郁，和解退热，升举阳气。其轻清辛散，能引清阳之气从左上升，以疏调少阳之气，而理肝脾、消痞满；枳实、枳壳，同系一物二种，未成熟的果实为枳实，成熟的果实为枳壳。枳实与枳壳均味辛、苦，性微寒，归脾、胃、大肠经。枳壳善走肺胃气分，专功下气开胸、利肺开胃、行气消胀、宽胸快膈，为睥胃气分之药；而枳实侧重破气消积，化痰除痞。枳壳性缓，枳实性烈。枳壳行气于胸，枳实行气于腹。二药可同用，气血双调，直通上下，行气消胀、消积除满益彰。但曲老往往选用其一与柴胡配伍，如大便不秘结者，选柴胡、枳壳相配，二药伍用，柴胡主升，枳壳主降，合用则升降调气，疏理胸中气机，使气行则血行，以引药通达病所。如大便秘结，则选柴胡、枳实相配，二药伍用，除调理气机外，可以帮助通腑，从而更好地行气活血、通痹止痛。

川楝子、延胡索伍用，名曰金铃子散。出自《活法机要》。川楝子又叫金铃子、苦楝子，苦寒降泻，入肝、胃、小肠、膀胱经。清肝火、除湿热、止疼痛；元胡又叫延胡索，延胡索辛散温通，入心、肝、脾经。活血散瘀，理气止痛。二药伍用，相得益彰，清热除湿、行气活血、理气止痛甚效。曲老善加郁金增强疗效，郁金味辛、苦，性微寒，入心、肺、肝、胆经，体轻气窜，其气先上行而微下达。入于气分以行气解郁，达于血分以凉血破瘀，故为疏肝解郁、行气消胀、祛瘀止痛的要药。跟师体会，三药合用治疗范围很广，不论肝、胆、睥、胃、心、腹疾患，还是妇女痛经，以及疝气疼痛等症，凡属气滞血瘀兼见热象者，用之均宜，且应手见效。

3 栝蒌、薤白、半夏、竹茹—通阳散结，祛痰宽胸

现代人饮食多肥甘厚味之品，生活节奏快，休息不规律，缺乏运动，精神紧张，日久多导致气机失调，脾胃损伤。脾气虚则运化失司，代谢异常，水湿内停，日久生痰，痰湿瘀痹阻经络，致气血运行不畅，痰瘀互结，阻痹心脉，致使胸闷疼痛。湿性粘滞郁阻脉络，易与瘀血互结，易反复发作，缠绵难愈。

《黄帝内经》最早将痰饮归为“胸痹心痛”的病因。医圣张仲景首创栝蒌薤白半夏汤治疗本病，并载于《金匮要略》一书中。《金匮要略*胸痹心痛短气病脉证并治》原文第三条“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白洒汤主之。”，“胸背痛，短气”为胸痹的辨证关键，痰饮上泛，肺失清肃，而致喘息咳唾；气机不畅，心脉痹阻，可见心痛；寸脉沉而迟，关上小紧数，是胸阳不振，中焦痰聚表现，方中栝蒌散胸中痰结，薤白辛温，通阳豁痰下气，白酒为助，增强药势。该方是仲景先师治疗胸痹的主方之一，切中病机，疗效显著。《金匮要略*胸痹心痛短气病脉证并治》第四条“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”，本证则由第三条之主证发展得来，喘息咳唾不得卧，心痛至背，痰涎壅塞，故以栝蒌薤白白酒汤加半夏以化痰降逆。《金匮心典》亦云“胸痹不得卧，是肺气上而不下也，心痛彻背，是心气塞而不和也，其痹为尤甚也。所以然者，有痰饮以为之缓也，故胸痹药中加半夏以逐痰饮。”曲老师从仲景，以栝蒌薤白半夏汤为主加减，自创化痰通心饮治疗痰阻心脉型胸痹，每每获效。栝蒌甘微苦寒。归肺、胃、大肠经。清热涤痰，宽胸散结，润燥滑肠。《本草思辨录》曰：“栝蒌实之长，在导浊下行，故结胸胸痹，非此不治”。薤白辛苦温，归心、肺、胃、大肠经。通阳散结，行气导滞。二药共用，可散胸中凝滞之阴寒，化上焦结聚之痰浊，宣胸中之阳气。薤白温通滑利，通阳散结，行气止痛，为治胸痹之要药。《本草求真》说：“薤味辛则散，散则能使在上寒滞立消，味苦则降，降则能使在下寒滞立下，气温则散，散则能使在中寒滞立除，体滑则通，通则能使久痼寒滞立解，胸痹刺痛可愈”。半夏辛温，归脾、胃、肺经。燥湿化痰。配栝蒌、薤白，则理气宽胸，豁痰散结之功尤佳。若痰蕴而化热，曲老多加甘寒竹茹，归肺、胃，心、胆经。清热化痰，除烦，止呕。现代药理研究亦证明，栝蒌提取物可以扩张冠状动脉，增强冠状动脉血流量，抗心律失常［1］。薤白有效成分有抗血小板聚集，抗氧化的作用［2］。清夏有效成分可增加冠状动脉血流量，抗心律失常、降血脂等［3］。

痰浊为病，脾为生痰之源，《内经》论痰饮，皆因湿土。以故曲老治痰浊证用化痰之法，而很少单纯用祛痰之法。认为脾胃健运则自能散精，四布水精，痰自化而无从生。必佐用健脾利湿之品，以分消水饮，促使水精布化以绝痰浊留滞。

4 党参、白术、茯苓、炙甘草、黄芪—健脾益气，生血助阳

曲老精研东垣《脾胃论》一书，认为“脾胃为升降之枢”［4］。脾胃的中枢作用在五脏气机调节中尤为重要，脾胃中枢功能正常，脏腑气机才能有序升降出入，一方面确保水谷精微正常输布，另一方面保证体内代谢产物及时排出体外。故胸痹一病，健脾和胃以治其本，通络化瘀以治其标，故仿四君子汤，治疗胸痹时常用这组药物。四君子汤出自《太平惠民和剂局方》，其方中的四味主成药物，皆为药性平和之品，不燥不热，补而不腻，益气健脾和胃，如同谦和的君子一般，不偏不倚、故名四君子汤。方中原用人参大补元气，现为了药物更加平和和经济，曲老多用党参代替，但因补气力量减弱，剂量稍重，一般用到30 g。白术甘平，归脾、肺经。燥湿健脾；茯苓甘淡平，归心、肺、脾、肾经。利水渗湿，健脾宁心。二者共用，一方面可加强健脾之功；另一方面，又可使湿邪从小便而去。且方中参、术、草均为甘温壅滞之品，有碍气机，得茯苓则补而不滞，补中有泻，如此一来，则湿不内生，脾亦不为湿困，脾胃功能易于恢复。甘草既助党参补气，又可调和药性，以为佐使。加黄芪甘，微温，益气升阳助诸药补益元气以促血行，且阳虚必兼气虚，亦可补气以助阳生。综观全方健脾益气，使脾胃健运则气血生化有源，中气强健则痰浊不生，气机通畅，胸痹得除。

5 仙灵脾、补骨脂、枸杞子、菟丝子、桂枝—滋阴壮阳，心肾同补

曲老经多年临床实践发现，胸痹发病率逐年提高，多发久劳体虚之人或者中老年人，认为本证的病机多属本虚标实，本虚以脾肾阳虚为主；标实最终为瘀血，其病位在心，而本源在脾肾两脏，肾为五脏之源，生命之根，先天之本，内寄元阴元阳，命门火衰，心阳虚衰，无以温养心脉，不容则通，而发为胸痹心痛。肾主元阳，乃一身阳气之根，从病性来看，肾阳虚是一个慢性过程，疾病发展此阶段，其阴阳俱虚，而以阳虚为主，故在补阳的同时兼顾补阴。且阴阳互根互用，张介宾云“善补阳者、必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”，物质充足，功能才能完善，通过补充物质，物质逐步转化为功能。阴阳是相互滋生、相互依存、相互转化的。肾阳亦是由真阴所化生。曲老虽早些年应用过右归丸、金匮肾气丸等方剂，终因“虚不受补”等种种因素影响，越来越喜欢用平补互用之品，组药中仙灵脾为淫羊藿别名，辛、甘，温，归肝、肾经。补肾阳，强筋骨，祛风湿；补骨脂辛、苦，温，归肾、脾经，温肾助阳，纳气平喘；枸杞子甘，平。归肝、肾经，滋补肝肾，益精明目；菟丝子辛甘平，归肝、肾经。补阳意阴，固精缩尿，明目止泻；桂枝辛、甘，温，归心、肺、膀胱经。温阳通脉，化气行水。心阳有赖肾阳之温煦，诸药相伍，上助心阳，下补肾命，中温脾土，共奏回阳固脱之功，用之得当，能挽元阳于垂危之际。再佐以益气养血之品，则阳气得复，阴血得充，诸症自除。

以上仅仅列举曲老在临证中之组药、对药的一小部分加以探讨，对于曲老临证思维的理解亦有一定的帮助，组药的应用可以在临床上大大提高了疗效，值得进一步深入学习与继承。

［1］ 贝伟剑.大子瓜楼和瓜楼的药理作用比较.湖南中医药导报，2006，2（1）:37-39.

［2］ 李向红，段 绍，顾丽贞.薤白对大鼠血清抗坏血酸自由基和血清发光的影响.中药材，2005，18（10）:521.

［3］ 叶建红，江建国.对药陈皮半夏的药理作用与临床运用体会［J］.光明中医，2003，18（1）:52-54.

［4］ 李 杲.《脾胃论》［M］.北京:人民卫生出版社，2000:27.

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ISSN.2095-6681.2015.06.183.02

国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作建设项目—曲生传承工作室；吉林省中医药管理局中医药科技项目，项目编号2014-SC015