锥形束CT评价成人骨性下颌偏斜患者髁突位置改变40例

陈丹军 余烟兰

锥形束CT评价成人骨性下颌偏斜患者髁突位置改变40例

陈丹军 余烟兰

骨性下颌偏斜是一种由于两侧面部骨骼不对称导致下颌偏斜的一种常见的面部畸形，它不仅影响患者的颜面美观和咬合功能，还会引发颞下颌关节功能紊乱，甚至颈椎生理弯曲度的改变及头颈、肩背部肌酸痛、肌强直等症状[1]。为明确此类患者髁突位置的对称性改变，我们采用锥形束CT对40例患者进行了评价，旨在为临床诊断和治疗提供理论依据，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2013年6月至2014年12月，杭州师范大学附属医院口腔科就诊的成人骨性下颌偏斜患者40例，其中男16例，女24例；年龄19～30（24.7±5.2）岁。纳入标准：（1）汉族；（2）临床观察患者牙尖交错位及开口位时颏点偏离面部中线均＞2mm；（3）无颜面部外伤史,无单侧髁突肥大,无肿瘤及可致颜面不对称发育的遗传性疾病；（4）无关节区的手术史及正畸治疗史。

1.2 方法 所有患者于牙尖交错位进行颅部锥形束CT检查（使用VGI0048S型CT机，意大利New Tom Dental公司），获取Dicom资料后采用Dolphin Imagining 11.0软件进行三维重建和相关测量，具体步骤如下：（1）根据眶耳平面、双侧眶上裂连线和鼻尖至颈椎椎体中央连线确定影像的三维位置；（2）在冠状面髁突内外径最大层面测量颞下颌关节内外间隙（图1）；具体方法如下：过最大内外径作为冠状面上的基准线，过基准线的中点作垂直于基准线的直线，交于髁突最顶点与关节窝之间的距离为中间隙；中点过顶点和最内点之间线段中点交于髁突内侧点，以内侧点弧形切线到相应关节窝的直线的垂直距离为内间隙；髁突外侧点与相应关节窝的垂直距离为外间隙；以非偏斜侧髁突最高点为准测量双侧关节高度差，当偏斜侧关节高于非偏斜侧时记为正值，反之为负值；（3）在矢状面髁突最高处分别测量双侧关节前、中、后间隙（图2）；具体方法参照张震康测量法：令水平线为基准线，通过髁突最高点作基准线的垂线，通过关节前腔最窄处作直线并与基准线以45°，上述两线交于一点，并由此点与基准线成-45°作另一直线，3条直线越过关节间隙的部分即分别代表关节上、前、后间隙；（4）在髁突最大横断面确定双侧髁突横轴，并作过非偏斜侧髁突后缘且与正中矢状线垂直的基准线，测量双侧髁突横轴中点至基准线的距离，两侧距离差为双侧髁突先后向距离差，当偏斜侧髁突位于非偏斜侧前方时记为正值，反之为负值；以正中矢状线为基准，测量分别双侧髁突横轴与之所成角度（图3）。1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，测得计量资料采用表示，偏斜侧与非偏斜侧两两比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

图1 关节内外间隙测量方法（a：外间隙，b：内间隙）

图2 关节前、上、后间隙测量方法（c：前间隙，d：上间隙，e：后间隙）

图3 双侧髁突前后距离及髁突角度测量方法（前后向距离=f1-f2；α、β分别为髁突横轴角度）

2 结果

2.1 40例成人骨性下颌偏斜患者两侧测量结果比较见表1。

表1 40例成人骨性下颌偏斜患者两侧测量结果比较（mm）

由表1可见，偏斜侧与非偏斜侧只有横轴角度的差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 髁突不同位移方向患者所占比例比较 经测量，40例成人骨性下颌偏斜患者中，存在矢向前位移18例（45.0%）、后位移10例（25.0%），无移位12例，3者所占比例的差异无统计学意义（χ2=39.534，P=0.236）；垂直向上位移17例（37.8%），向下位移7例（16.4%），无移位16例，3者所占比例的差异无统计学意义（χ2= 49.368，P=0.105）。

3 讨论

骨性下颌偏斜是正畸临床工作中的一种较常见、危害大且治疗困难的颜面部畸形。以往的研究表明[2]，骨性下颌偏斜患者往往伴有颞下颌关节紊乱的相关表现，如开口型异常、关节弹响、压痛等症状，并伴有关节结构的改变。但此前的研究结果大多源于全口曲面断层片、薛氏位片、颞下颌关节中位断层片等二维检查方法，并不能准确反映髁突相对于关节窝三维方向的位置变化；同时二维X线检查还会受到周围或对侧硬组织结构的影响，导致其可信度较低，因此并不是检查关节结构变化的可靠手段。也有部分研究采用了MRI检查法，此方法对关节盘位置变化敏感，但用于观察硬组织变化准确性较差，且易受金属修复体、充填物和矫治器的干扰。螺旋CT对硬组织变化的诊断效果最好，但辐射量大，一般较少应用。锥形束CT在保留了螺旋CT准确性高的优点同时显著降低了辐射剂量，其辐射量甚至与拍摄景片相当，因此是检查颞下颌关节以及颅面硬组织变化最为安全有效的方法，所以我们设计了这一实验，以锥形束CT检查来揭示成年骨性下颌偏斜患者关节结构的变化，为临床诊断和治疗提供理论依据。

从以往的大量研究可知：成年下颌偏斜患者的双侧髁突形态、大小及下颌升支高度均存在显著差别，偏斜侧的髁突较对侧更小、升支更短，而非偏斜侧相应数据则与正常人群无显著差别[3-5]；但是这种髁突和升支的改变是否会导致盘突关系和关节间隙的变化则存在广泛争议：很多学者曾假设由于偏斜侧发育不足，会导致该侧髁突相对于关节窝发生向前下方的移位，影像学表现为后间隙和上间隙增加，同时伴有内外间隙的变化[6]，支持此理论的研究者通过观察也证实了偏斜侧关节盘前移更为常见[7]；但同时有学者认为偏斜侧的关节间隙无显著变化，而对侧存在前间隙减小、髁突相对前移的情况。从本研究结果可见，双侧关节间隙变化的相关数据均无统计学差别，这并不是说患者的关节间隙不存在改变，而是表明不同个体双侧关节间隙的改变量和髁突的位移方向均不一致，在我们的测量过程中也发现部分患者偏斜侧前间隙显著增宽，但也有部分患者的变化则与之相反，非偏斜的情况也与之类似。同时也有研究认为成人下颌偏斜患者的关节已发生适应性改建，因此关节间隙的变化不明显。本研究发现双侧髁突横轴角度差别有统计学意义，偏斜侧的角度较非偏斜侧小，这一方面可能与髁突的改建有关，另一方面可能与下颌发生了整体性向偏斜侧的旋转有关。结合双侧髁突矢向位置差距观察结果可发现，较多的患者偏斜侧髁突较对侧更偏前，尽管这种变化无统计学差别，但也在一定程度上证实了关节结构发生了适应性改建；而是否存在下颌的旋转则有待于对神经肌肉结构“去程式化”后证实。此外，本研究中还发现了较多患者存在偏斜侧髁突位置高于对侧的情况，但差别无统计学意义。可能有以下3种原因导致了该结果的出现：（1）与前文中髁突横轴角度变化类似，下颌发生了向偏斜侧的旋转，关节间隙改变从而引起髁突高度差异；（2）关节窝改建，关节窝在受到长期的作用力后发生改建，导致偏斜侧的关节窝高于对侧；（3）颅骨不对称，下颌偏斜患者往往存在整个面部的不对称，这种不对称自上而下逐渐加重，最终表现为下颌偏斜[8]。在本研究中关节上间隙并没有出现一致性的变化，因此后两种原因的可能性更大。

总之，在成人下颌偏斜患者的诊断治疗过程中，我们不能简单地认为颞下颌关节结构发生了某种固定模式的变化，应该根据每例患者的不同表现确立相应的治疗方案，同时对每例患者进行神经肌肉结构“去程式化”，排除下颌旋转的影响也十分必要。

4 参考文献

[1] Kazuhiro O,Nobuo I,Kazuyuki M.Factors related to the prevalence of anterior disc displacement without reduction and bony changes of the temporomandibular joint in patients with facial asymmetry[J].OralScience International,2013,10(2):65-69.

[2]周芳,李东.成人下颌偏斜患者颞下颌关节形态变化与TMD的关系[J].实用口腔医学杂志,2009,25(3):428-431.

[3] Park KR,Park H S,Piao Z,et al.Three-dimensionalvector analysis ofmandibular structuralasymmetry[J].J Craniomaxillofac Surg, 2013,41(4):338-344.

[4] Cevidanes LH1,AlhadidiA,Paniagua B,et al.Three-dimensionalquantification of mandibular asymmetry through cone-beam computerized tomography[J].OralSurg OralMed OralPatholOral RadiolEndod,2011,111(6):757-770.

[5] Kug-Ho You,Kee-Joon Lee,Sang-Hwy Lee,et al.Three-dimensional computed tomography analysis of mandibular morphology in patients with facial asymmetry and mandibular prognathism[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,2010,138(5):540, e1-8.

[6] Chang A R,Han J J,Kim D S,et al.Evaluation of intra-articular distance narrowing during temporomandibular joint movement in patients with facial asymmetry using 3-dimensional computed tomography image and tracking camera system[J].Journal of Cranio-MaxillofacialSurgery,2015,10:1016.

[7] Choi H J,Kim T W,Ahn S J,et al.The relationship between temporomandibular joint disk displacement andmandibular asymmetry in skeletalClass IIIpatients[J].Angle Orthod,2011,81(4):624-631.

[8] Kim S J,Lee KJ,Lee S H,et al.Morphologic relationship between the cranialbase and the mandible in patients with facialasymmetry and mandibular prognathism[J].Am J Orthod DentofacialOrthop,2013,144(3):330-340.

2015-01-08）

（本文编辑：沈昱平）

310015 杭州师范大学附属医院口腔科（陈丹军）；空军杭州航空医学鉴定训练中心（余烟兰）