不同浓度舒芬太尼复合罗哌卡因对妇科手术硬膜外麻醉效果的影响

邵志强 宋晓峰 朱新儿 陆丽华 王志刚 周利鹏 徐萍

不同浓度舒芬太尼复合罗哌卡因对妇科手术硬膜外麻醉效果的影响

邵志强 宋晓峰 朱新儿 陆丽华 王志刚 周利鹏 徐萍

舒芬太尼具有脂溶性高，与阿片受体亲和力强[1]，不易在脑脊液中扩散等特点，适合与局麻药联合用于椎管内镇痛，以加强局麻药的镇痛效果，降低局麻药使用剂量和浓度，减少不良反应的发生率。舒芬太尼复合罗哌卡因已广泛应用于硬膜外分娩镇痛和术后镇痛，而用于硬膜外麻醉的报道较少，两者应用的具体剂量、效果、不良反应尚需观察。因此，笔者观察了不同浓度舒芬太尼复合罗哌卡因在妇科手术硬膜外麻醉中的效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2012年10月至2014年11月在我院进行妇科手术患者315例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～54岁。依据随机数字表法分成A、B、C 3组，每组105例。排除硬膜外穿刺失败者（硬膜外推注实验剂量后无镇痛平面）。3组患者年龄、体重、身高比较差异均无统计学意义（均P＜0.05），详见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

表1 3组患者一般资料的比较

1.2 方法 入手术室后常规监测血压、心率、心电图、血氧饱和度、尿量。开放静脉通路后，选取T12/L1椎间隙行硬膜外穿刺，向头端置入硬膜外导管3cm，平卧位后经硬膜外导管回抽确认无血液、脑脊液再行硬膜外腔内注入1.73%碳酸利多卡因3ml，5min后排除珠网膜下腔或血管内注药，即开始麻醉诱导。A、B、C组局麻药配方分别为0.5%罗哌卡因、0.5%罗哌卡因+舒芬太尼0.5mg/L、0.5%罗哌卡因+舒芬太尼1mg/L。3组患者硬膜外麻醉诱导方案均为每次硬膜外腔注入局麻药0.125mg/cm（cm为身高），每隔5min注药1次，至T6水平皮肤针刺视觉模拟评分（VAS，10分为最痛，0分为无痛）降至2～3分以下时停止给药，10min后若VAS评分仍未降为0分，可根据疼痛程度追加局麻药3～5ml，以满足手术要求。记录每次给药后的VAS评分、平均动脉压、血氧饱和度。手术开始前给予静脉注射咪唑安定2～3mg。

1.3 观察指标 依据椎管内麻醉效果评级分为Ⅰ级优（安静）、Ⅱ级良（轻度不适感）、Ⅲ级一般（有体动）；记录硬膜外阻滞平面；下肢运动阻滞程度采用改良Bromage 4级评分法：0级：下肢无阻滞，1级：不能抬腿，2级：不能屈膝，3级：不能伸足；记录VAS评分达0分时所需局麻药用量及所需时间，麻醉开始时间至切口疼痛出现时间（镇痛持续时间）以及不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 3组患者硬膜外麻醉效果比较 在硬膜外第1次给予相应剂量的罗哌卡因5min后，C组VAS评分明显低于A组（P＜0.05）。3组患者在VAS评分达0分时局麻药用量比较差异有统计学意义（P＜0.05）。运动阻滞程度（改良Bromage 4级评分法）在VAS评分达0分时，C组评分明显低于其他两组（P＜0.05）。VAS评分降至0分时麻醉诱导时间C组较A组也明显缩短（P＜0.05）。B、C组镇痛持续时间明显长于A组（P＜0.05），详见表2。

表2 3组患者硬膜外麻醉效果的比较

2.2 3组患者围术期不良反应 A组发生低血压3例，B、C组各有1例麻醉后发生心率减慢及血压降低，C组发生皮肤瘙痒伴局部毛细血管扩张1例，呼吸抑制及尿潴留等并发症均未见发生。A组不良反应发生率为2.85%，B组为0.95%，C组为1.90%，3组间不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

舒芬太尼为芬太尼的衍生物，药用其枸橼酸盐，主要作用于μ阿片受体，其亲脂性约为芬太尼的2倍，更易通过血脑屏障，与血浆蛋白结合率较芬太尼高，而分布容积则较芬太尼小，虽然其消除半衰期较芬太尼短，但由于与阿片受体的亲和力较芬太尼强，因而不仅镇痛强度更大，而且作用持续时间也更长（约为芬太尼的2倍）。舒芬太尼在肝内经受广泛的生物转化，形成N-去烃基和O-去甲基的代谢物，经肾脏排出。其中去甲舒芬太尼有药理活性，效价约为舒芬太尼的1/10，亦即与芬太尼相当，这也是舒芬太尼作用持续时间长的原因之一。阿片类药物加入局麻药中用于硬膜外麻醉的实验研究和临床研究均有报道，但国内相关报道少见，尤其是阿片类药物对局麻药在妇科手术的影响报道较少。本研究结果显示，B、C组VAS评分降到0分时所需时间较A组明显缩短，C组又较B组短；B、C组镇痛持续时间较A组明显延长，C组又较B组延长；这说明舒芬太尼能够明显缩短局麻药起效时间，延长镇痛时间，与文献报道一致[2]，同时显示随着局麻药中舒芬太尼浓度的增加，这种作用就更明显。这些结果均说明硬膜外麻醉时舒芬太尼能明显增加局麻药的麻醉效果，这与阿片类药物混合局麻药硬膜外镇痛时，产生协同镇痛效果一致[3]。本研究中3组患者在达到相同的镇痛效果时，C组Bromage评分较A、B组低，即运动阻滞C组较A、B组明显减轻，可能与较大剂量的舒芬太尼能使罗哌卡因在硬膜外阻滞时所需剂量明显减少以及罗哌卡因所特有的感觉运动分离麻醉的特性有关，这一特性有利于妇科手术术后镇痛及术后早运动减少静脉血栓的形成，有利于术后恢复。因此，舒芬太尼加入局麻药中能有效缩短长效局麻药的起效时间，延长局麻药的作用时间，减少局麻药用量，还可以明显降低运动神经阻滞程度，有效延长术后镇痛时间。目前关于局麻药混合阿片类药物进行硬膜外麻醉中的并发症资料甚少，本研究中B、C组各有1例硬膜外局麻药注入后出现明显心率减慢合并血压降低，这种不良反应也可能是罗哌卡因引起交感神经阻滞；C组1例麻醉后皮肤瘙痒伴局部毛细血管扩张，与舒芬太尼的不良反应有一定相关性。Jeon等[4]的研究认为，头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒与舒芬太尼等阿片类药物的剂量相关。阿片类药物椎管内给药其不良反应明显少于静脉给药，但不能排除阿片类药物硬膜外给药后发生并发症的危险性，因为阿片类药物有可能漏至脑脊液中向头部扩散以及血液快速吸收导致相应不良反应。舒芬太尼的亲脂性约为芬太尼的2倍，更易透过血脑屏障[5]。因此，最适宜舒芬太尼浓度及剂量在硬膜外麻醉中的应用上仍需更多的研究资料证实。有关阿片类药物增加局麻药麻醉效应机制的研究已有不少，但其机制仍未阐明。早在1977年就发现阿片受体密集分布于脊髓背角胶状质，而体内内啡呔作用于这些受体，可选择性的抑制伤害性冲动传导，进而抑制疼痛的感知，但不影响躯体神经、自主神经和运动神经功能。芬太尼与脊髓表面μ受体结合可产生镇痛作用，而不产生交感神经和运动神经阻滞[6]。因此，局部麻醉药物和阿片类药物在脊髓水平的协同作用应该是多途径的药理作用结果，其机制尚待阐明。

综上所述，在硬膜外麻醉中，罗哌卡因混合舒芬太尼混合使用是一种能有效提高麻醉效果的方法，适用于妇科手术的麻醉。但是舒芬太尼最适宜的浓度和剂量，以及如何将不良反应发生率降至最低，还需更多的临床研究来加以验证。

[1]张宁,徐铭军.舒芬太尼连续蛛网膜下腔阻滞用于分娩镇痛的可行性[J].临床麻醉学杂志,2013,29(3):222-225.

[2] Theodore R,Manullang MD,Christopher M,et al.Intrathecalfentanyl is superior to intravenous ondansetron for the prevention of periperative nausea during cesarean delivery with spinal anesthesia[J].Anest Analg,2000,90:1162-1166.

[3]宝蓉,贺淑君,吴优,等.产程潜伏期罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外镇痛对母婴的影响[J].临床麻醉学杂志,2009,25(7):617-618.

[4] Jeon H R,Chae W S,Lee S J,et al.A comparison of sufen-tanil and fentanyl for patient-controlled epidural analgesia inarthroplasty[J].Korean J Anesthesiol,2011,60(1):41-46.

[5]吴新民.麻醉学高级教程[M].北京:人民军医出版社,2014:86.

[6]汪伟,郁万友,钱燕宁.地塞米松对老年下肢手术患者小剂量布比卡因复合芬太尼腰椎麻醉的影响[J].山东医药,2014,54(44):72-73.

2015-02-09）

（本文编辑：严玮雯）

311400 杭州市富阳区妇幼保健院麻醉科

邵志强，E-mail：shao_63365977550@163.com