采用左乳内动脉-桡动脉“T”形组合桥行全动脉冠状动脉旁路移植术10例

杨明烽 楼杨勇 吕小辉 陈立军

采用左乳内动脉-桡动脉“T”形组合桥行全动脉冠状动脉旁路移植术10例

杨明烽 楼杨勇 吕小辉 陈立军

冠状动脉旁路移植术治疗冠心病效果良好，可重建缺血心肌血供，缓解患者症状、延长患者寿命。目前冠状动脉旁路移植术治疗多支冠状动脉病变时，多采用左乳内动脉带蒂吻合于前降支，余使用大隐静脉桥重建冠状动脉血运的手术方案。为进一步提高手术效果，我科在台湾台中荣民总医院心脏外科团队支持下，开展了采用左乳内动脉-桡动脉“T”形组合桥行全动脉冠状动脉旁路移植术，现将初步经验报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 我科2013年6月至2014年6月共进行择期左乳内动脉-桡动脉“T”形组合桥行全动脉冠状动脉旁路移植术10例。其中男8例，女2例，年龄47～69岁（61.0±8.2）岁。手术患者的一般资料见表1。

表1 手术患者的一般资料

1.2 手术方法 采用胸部正中切口，左乳内动脉带蒂法获取，同时应用Reyes技术取非利手桡动脉[1]。术前进行术侧前臂Allen试验并确认为阴性，沿着肱桡肌内侧缘作一弧形切口，切开深筋膜后，即尽量不用电刀以避免热损伤，严格采用不接触（no touch）技术获取桡动脉，由远至近暴露桡动脉视情况最长至发出桡侧返动脉，分支血管采用钛夹夹闭后剪断，伴行静脉一并取下。用预配的肝素、尼莫地平0.9%氯化钠溶液经钝头针冲洗并适度扩张桡动脉桥并检查、测量、浸泡。严密止血后，术野留置负压引流，分皮下组织和皮肤两层关闭前臂切口。

根据术前冠状动脉造影及术中探查结果构建“T”形组合动脉桥，将左乳内动脉远端端侧吻合于桡动脉适当部位。非体外循环心脏跳动下，采用Octopus Evolution心脏稳定器相对固定吻合区域，将桡动脉近端端侧吻合于前降支，视情况将桡动脉桥远段序贯吻合于对角支、钝缘支、左室后支和后降支。每个吻合口构建完和全部吻合操作完成后皆用Medi-Stim Butterfly流量计监测。

2 结果

2.1 手术结果 全组皆成功在非体外循环心脏跳动下完成手术，手术时间212～435（298±52）min。桡动脉桥近端皆吻合于前降支，远段吻合口1个者2例，2个者4例，3个者3例，4个者1例。桥血管流量测定均通畅，左乳内动脉流量为25.1～38.5（34.2±8.1）ml/min，搏动指数为1.7～2.9（2.1±0.6）。

2.2 围术期情况 本组患者住院14～29（19.2±6.1）d康复出院。无再次开胸止血、围术期心肌梗死、严重切口感染等并发症，除1例诉手背虎口区麻木外，无手部缺血等取桡动脉相关并发症。

2.3 随访结果 出院后规律门诊随访≥3个月，患者除抗血小板药、调脂药等药物外，口服地尔硫卓片以防止动脉桥痉挛，生活质量良好，无心绞痛等不适，其中4例已复查冠状动脉计算机断层扫描血管造影术（CTA），见桥血管各吻合口通畅，典型表现见图1。

图1 例3患者术后复查冠状动脉CTA所见（各箭头从左往右依次示各吻合口通畅，桡动脉近端与前降支，左乳内动脉与桡动脉，桡动脉远段与钝缘支，桡动脉远端与后降支）

3 讨论

冠状动脉旁路移植术经过半个世纪的发展，提高血管桥的远期通畅率的重要性日益受到重视。目前，在再狭窄率更低的药物洗脱支架大范围应用的背景下，大隐静脉桥10年通畅率约50%～60%的弊端日益凸显[2]，故提出全动脉化冠状动脉旁路移植术的概念。除性能优异的原位左乳内动脉动脉桥应优先应用外，如何选择和应用第二动脉桥的问题仍值得探讨[2]。应用右侧乳内动脉有胸骨缺血而愈合不良的风险，胃网膜右动脉则有需另外开腹等缺点，故桡动脉更受青睐[3-5]。桡动脉管腔大小适宜，获取方便，必要时可双侧应用。除通畅率更高外，与大隐静脉桥相比的另一优势是，避免下肢切口，更适合患者早期下床，主要缺点是易痉挛，吻合技术要求更高[6]。在应用桡动脉的方法上，常见方法为以下两种。一为将其一端吻合于升主动脉，另一端吻合于靶血管[7]。此法使桡动脉直接暴露于主动脉的血流高压中，而桡动脉为二级分支动脉，可导致桡动脉桥痉挛、闭塞。故另一方法为，将桡动脉吻合于左乳内动脉形成“Y”形复合桥[8]，同时避免了主动脉操作，降低了栓塞风险。

台湾台中荣民总医院心脏外科在探索全动脉化行冠状动脉旁路移植术上取得了丰富的经验，其在2000年开始即常规采用左乳内动脉-桡动脉“T”形组合桥这一术式[9]。并通过长期随访验证了此术式的合理性和优越性。在其支持下，我们初步开展了此术式，并总结其技术要点。

术前应细致分析患者的冠状动脉病变情况，合理设定靶血管吻合点，以达到合理分配血流并完全再血管化的目标。获取左乳内动脉和桡动脉操作应细致，避免损伤，因桡动脉相对延长了左乳内动脉，若左乳内动脉远端细小，可适当剪除。左乳内动脉和桡动脉吻合时，应部位合适，吻合口应适当偏大，以确保血流充足。桡动脉序贯吻合时，应每完成一处，即用流量计检验，确保每处吻合口质量良好。

根据我们的初步经验，总体认为此术式可对病变广泛累及前降支、旋支、右冠状动脉的病例作全动脉化的完全再血管化治疗，但外科技术要求颇高。同时仅通过左乳内动脉供应所有桥血管血流，对需作较多序贯吻合口的病例是否会发生血流量供应不足的情况要引起足够重视，在随访中重点关注；一旦发生左乳内动脉的损伤、痉挛或慢性闭塞，后果将是灾难性的；左乳内动脉通过桡动脉再连接至前降支，可能导致经典的左乳内动脉吻合于前降支这一方案的优势丧失。

综上所述，采用左乳内动脉-桡动脉“T”形组合桥行全动脉化冠状动脉旁路移植术，具有一定新颖性，可达到理论上的全动脉化完全重建冠状动脉血供的目标，其远期疗效尚待进一步的循证医学研究。

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2014-10-17）

（本文编辑：杨丽）

322100 东阳市人民医院心脏外科

陈立军，E-mail：710627419@qq.com