冠状动脉旁路移植同期行心脏瓣膜置换术的围手术期护理

王燕

冠状动脉旁路移植同期行心脏瓣膜置换术的围手术期护理

王燕

随着我国人民生活质量的提高及人口年龄结构的变化，心脏瓣膜疾病合并冠心病的患者逐渐增多，由于此类患者多具有高龄、病史长的特点，且病情重，因此手术风险大。近年来随着心脏外科手术技术水平的提高，心脏瓣膜疾病合并冠心病同期手术已日益增多[1-2]。近年来我院手术治疗非缺血性心脏瓣膜疾病合并冠心病患者取得了满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集我院心胸外科2004年12月至2013年12月收治的非缺血性心脏瓣膜疾病合并冠心病的患者117例，其中男72例，女45例，年龄46～78岁，平均63.7岁。术前心功能Ⅱ级7例，Ⅲ级84例，Ⅳ级26例。术前心脏彩超显示二尖瓣病变68例，主动脉瓣病变30例，联合瓣膜病变19例。瓣膜病因中风湿性瓣膜病变79例，其中二尖瓣病变60例，二尖瓣和主动脉瓣双瓣膜病变19例；退行性瓣膜病变38例，其中主动脉瓣二叶畸形伴狭窄14例，老年性主动脉瓣病变13例，二尖瓣脱垂11例。左心室射血分数（LVEF）＞50% 93例，≤50%24例。手术前冠状动脉造影检查显示单支病变59例，2支病变34例，3支以上病变24例。既往有心肌梗死病史4例，高血压病史78例，糖尿病37例，高脂血症64例。冠状动脉旁路移植术（CABG）+二尖瓣置换（MVR）68例，CABG+主动脉瓣置换（AVR）30例，CABG+双瓣置换术19例。同期行三尖瓣成形22例，Bentall手术2例。全组共行冠状动脉远端吻合206例，平均每例1.8支，其中左乳内动脉92支，其余均使用大隐静脉。

1.2 手术方法 手术采用全麻中度低温体外循环下施行，标准胸骨正中切口。游离左乳内动脉或（和）大隐静脉备用，先行静脉桥的远端吻合，然后行瓣膜置换，乳内动脉吻合在换瓣后心脏复跳前进行，心脏复跳后再进行大隐静脉与升主动脉的近端吻合。

1.3 结果 本组术后早期死亡1例，死亡原因为严重低心排综合征；另外术后发生严重低心排综合征4例，其中1例应用主动脉内球囊反搏（IABP）；2次开胸止血9例；呼吸功能不全5例，需要辅助呼吸3d以上；后期胸骨延迟愈合再次固定2例。所有并发症均经相应治疗和护理后治愈。

本组均获得随访，随访时间1个月至9年，心功能Ⅰ级17例，Ⅱ级89例，Ⅲ级11例。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者由于病史长，病程反复，希望通过手术来解除病痛，同时又害怕手术，担心出现意外、手术效果差及医疗费用等。护理人员应热情接待患者，介绍病区环境，展示本院的先进医疗设备及科学技术力量，多与患者沟通，及时回答提出的问题，关心、体贴患者，使患者和家属对护理人员产生亲切感和信任感，建立良好的护患关系。同时发放有关疾病的相关资料，用通俗易懂的语言细致地讲解手术的必要性及安全性，并请已接受过手术的患者现身说教，从而减轻患者焦虑、恐惧的心理，使其保持良好的心态，积极配合手术。

2.1.2 改善心功能，按医嘱用药 针对本组患者的病情特点，遵医嘱予卧床休息，心功能差者给予低流量吸氧，2次/d，每次1h，应用强心、利尿、扩血管药物，注意监测电解质变化，从而改善心功能，增强对手术的耐受性。

2.1.3 术前指导及准备 （1）呼吸功能锻炼：指导患者先进行深而慢的呼吸5～6次，后深呼吸至膈肌完全下降，屏气3～5s，继而缩唇缓慢地通过口腔将肺内气体呼出（胸廓下部和腹部应该下陷），再深吸一口气后屏气3～5s，身体前倾，从胸腔进行2～3次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。（2）备选血管的护理：常规使用大隐静脉、乳内动脉作为备选血管，注意保护备选血管，避免损伤和炎性反应，静脉注射尽量选用上肢静脉，禁止使用下肢静脉。（3）注意休息，加强保暖，预防感冒，戒烟戒酒，保持情绪开朗，饮食上以清淡、高蛋白、高维生素食品为宜，嘱少量多餐，并保持大便通畅。（4）完善各项术前检查如胸片、心脏彩超、肺功能监测、血气分析等，特别是术前行冠状动脉造影检查，以明确狭窄部位及狭窄程度，以便手术精确定位，尽量缩短手术时间，以利于患者心功能恢复。术前1d备皮、备血，当晚禁食、开塞露灌肠。

2.2 术后护理

2.2.1 呼吸系统护理 所有患者术后均入住CCU病房。术后常规接呼吸机辅助通气，正确设置参数，妥善固定好气管导管并每班检查。定时监测血气分析，并根据化验值及病情随时调整呼吸机参数。做好呼吸道加温湿化，严格掌握吸痰指征，注意无菌操作，同时密切观察痰的量、色、性状及生命体征、血氧饱和度等情况。当患者清醒、血液动力学稳定时尽早停用呼吸机，拔管后予双侧鼻导管吸氧，做好雾化吸入及胸部物理治疗，协助其有效地咳嗽、咳痰及深呼吸。本组除5例呼吸功能不全需要辅助呼吸3d以上，其余患者术后呼吸机辅助呼吸8～24h。本组患者经以上护理均无肺部感染等并发症发生。

2.2.2 循环监测及用药护理 术后对患者持续心电监测，密切观察心率及心律的变化，防止冠状动脉灌注不足、心肌缺血等诱发心律失常，同时动态监测有创动脉血压、持续心排量、心指数、中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压、血氧饱和度等血液动力学指标，每小时监测尿量，并准确记录24h出入量，控制输液速度，注意观察肢端温度、颜色等，根据监测值补充容量及调整强心、扩血管等血管活性药物的应用，保证患者尿量＞30ml/h，心率控制在80～100次/min，收缩压在90～120mmHg，中心静脉压在5～10mmHg[3]，血钾4.0～5.0mmol/L[4]。本组患者使用了多巴胺、肾上腺素、硝普钠等强心、扩血管药物，以增强心肌收缩力，降低血管阻力，减轻心脏前后负荷，从而改善心功能。临床中，我科采用简易的血管活性药物计算方法：血管活性药物剂量（mg）=患者公斤体重数×3（或0.3、0.03）+0.9%氯化钠溶液至50ml，即算出1ml/h=1（或0.1、0.01）μg· kg-1·min-1。如患者50kg，多巴胺剂量（mg）=50×3= 150mg，以此类推，硝普钠15mg，肾上腺素1.5mg，这样就能快速地计算出药物的剂量并准确地运用，该计算方法大大地提高了工作效率。血管活性药物使用时宜小心，极小的刺激都会引起血液动力学的变化，所以血管活性药物均由微泵控制，从而保证用药的准确性，每种药物均有单独通道，并由深静脉注入，以防止药物外渗造成局部组织坏死，提前配好药物备用，更换时可采用泵与泵对接方法以保证均匀用药，避免过快或过慢注入药液，从而引起患者不适，并根据病情逐步减少血管活性药物的剂量，至停药时应抽出静脉管道内的药物，用0.9%氯化钠溶液冲管后再稀肝素封管或折管弃用并加以注明。

2.2.3 引流管的护理 术后保持引流管通畅非常关键，予妥善固定好引流管，避免扭曲脱出，定时挤捏管道，密切观察引流液的量、色、性状并准确每小时记量及24h记量，若引流量＞100ml/h，色鲜红，伴血压下降、脉搏加快、躁动、出冷汗等低血容量表现，应考虑活动性出血，若出现血压低、脉压小、心率快、中心静脉压高等心脏压塞症状均应立即汇报医生处理。本组患者有9例，其中出血3例，心脏压塞6例，予立即行2次开胸止血术后病情好转。

2.2.4 切口及患肢护理 观察切口处渗血、渗液情况，保持敷料的清洁干燥，如有渗血、渗液，及时换药。取大隐静脉的下肢，用弹力绷带加压包扎，包扎时松紧度适宜，以小指能伸入为宜。术后抬高患肢约30°。密切观察患肢的温度、颜色及足背动脉搏动情况，病情允许下鼓励尽早下床活动，解除绷带后指导患者穿合适尺寸的弹力袜，切口处用碘伏消毒，2次/d。本组有2例患者后期胸骨延迟愈合予再次固定术，余均手术及患肢切口愈合好，无感染等并发症。

2.2.5 抗凝治疗 本组患者在拔除气管插管当日予口服华法林抗凝治疗。华法林剂量个体差异较大，抗凝不当可导致严重的并发症，危及生命，剂量不足可致血栓形成而引起栓塞，如肢体栓塞、脑梗死，甚至猝死，过量又易导致出血[5]。故术后每日应监测血凝血酶原时间（PT）-国际标准化比值（INR），并根据检查结果来调整药物剂量，使PT-INR值维持在2.0～2.5，用药期间注意观察有无牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑、血尿、便血、女性月经增多、肢体栓塞等情况。本组患者未发生因抗凝不当而造成的不良反应。

2.2.6 并发症的观察及护理 （1）低心排综合征是心脏术后常见的并发症和死亡原因之一[6]，表现为尿少，甚至无尿，脉压缩小，中心静脉压升高，全身表现为皮肤苍白、发冷、指端及口唇紫绀、皮肤可见花斑。应密切观察生命体征、中心静脉压、尿量等情况，注意保暖，严格控制输液速度，按医嘱正确使用血管活性药物，配合医生做好各项检查，必要时使用IABP。本组患者出现低心排综合征5例，1例早期死亡，1例应用IABP 24h后逐步好转，另3例予药物对症治疗后病情好转。（2）心律失常也是术后常见的并发症之一，予严密监测心律、心率的变化并监测心电图，发现异常及时处理。本组术后发生心律失常有房性期前收缩7例，快速性心房颤动23例，室上性心动过速6例，及时应用西地兰或乙胺碘伏酮好转，心率在100～110次/min以下；出现室性期前收缩9例，6例予利多卡因50～100mg静脉注射后室性期前收缩逐渐减少至消失，3例临时应用利多卡因注射无效予利多卡因微泵维持12h后室性期前收缩逐步消失。（3）急性肾功能衰竭：表现为少尿、无尿、高血钾、肌酐和尿素氮升高。密切观察尿量、尿比重、血钾、肌酐、尿素氮等指标的变化，严格记录出入量，限制水、钠摄入，控制高钾食物摄入，停止使用肾毒性药物，必要时行透析治疗。本组1例早期发生严重低心排综合征，相继出现肾功能及肝功能等多器官功能衰竭而死亡；另4例予对症治疗后好转。（4）脑功能障碍：密切观察患者意识、瞳孔、运动、感觉有无异常，若出现神志不清、烦躁、定位体征，提示脑功能障碍的可能，立即汇报医生予以处理。

3 小结

心脏瓣膜疾病联合冠心病的患者病情重，手术风险大，且术后并发症多。通过对本组患者的护理可以认识到术前应积极调整心功能，加强心理护理，注重术前指导与宣教；术后加强对呼吸系统及循环系统的监护，合理使用血管活性药物，做好引流管及切口护理，同时注意术后抗凝治疗，重视并发症的观察及护理，及时发现问题，处理问题，使患者顺利度过手术期并早日康复。

[1] 徐志云,邹良建,韩林,等.非缺血性心脏瓣膜疾病合并冠心病同期手术治疗的临床分析 [J].中国胸心血管外科临床杂志,2008,15(4): 241-244.

[2] 周青云,邵国丰,史信宝,等.冠状动脉旁路移植同期行心脏瓣膜置换手术的临床分析[J].现代实用医学,2012,24(7):778-779.

[3] 王景艳,李攀,吉伟丽,等.78例重症瓣膜置换同期冠脉搭桥术围手术期护理[J].医学研究与教育,2009,26(5):67-68.

[4] 郭加强,吴玉清.心脏外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2003: 146-147.

[5] 熊克品,钱红波,杨小龙,等.心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗的安全性[J].中国胸心血管外科临床杂志,2012,19(1):89.

[6] 周润,张敏月,李文玉,等.心脏多瓣膜同时置换的术后护理[J].护理与康复,2012,11(10):940.

2014-05-04）

（本文编辑：杨丽）

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