及时总结临床经验，合理用好经典药物专家共话《非二氢吡啶类钙拮抗剂在心血管疾病中应用的专家建议》出台

《中国医学论坛报》编辑部

及时总结临床经验，合理用好经典药物专家共话《非二氢吡啶类钙拮抗剂在心血管疾病中应用的专家建议》出台

《中国医学论坛报》编辑部

近日，中华医学会心血管病学分会、中国医师协会高血压专业委员会在《中华内科杂志》上刊发了《非二氢吡啶类钙拮抗剂在心血管疾病中应用的专家建议》（以下简称《专家建议》），本期我们邀请北京大学第一医院霍勇教授、复旦大学附属中山医院葛均波院士谈《专家建议》出台对心血管疾病诊治临床实践的影响。

重视传统经典药物的规范合理应用（霍勇教授）

1 非二氢吡啶类钙拮抗剂在心血管疾病中的治疗地位不可忽视

钙拮抗剂是心血管疾病治疗中常用的一类药物，其中，非二氢吡啶类钙拮抗剂因其独特的作用机制和应用特点，在高血压、冠心病、心律失常，尤其是在冠状动脉无复流和慢血流的治疗中具有其他药物无法比拟的优势。

循证医学证据表明，对于高血压患者，长期应用非二氢吡啶类钙拮抗剂如地尔硫卓的降压疗效与其他降压药物相似，同时还可降低死亡率。此外，鉴于非二氢吡啶类钙拮抗剂的负性频率作用，其在降低血压的同时还可减慢心率，与其他降压药物相比，在降压疗效相当的情况下，非二氢吡啶类钙拮抗剂具有更好控制心率的效果。

在冠心病的治疗中，非二氢吡啶类钙拮抗剂单用或与β受体阻滞剂联用均具有非常重要的意义。特别值得强调的是，很多冠心病患者合并冠状动脉痉挛，而非二氢吡啶类钙拮抗剂可扩张冠状动脉增加血流量，预防和解除冠状动脉痉挛，因此，其对合并冠状动脉痉挛的患者具有非常好的优势。

此外，对于介入治疗、存在血管损伤或冠状动脉慢血流的患者，非二氢砒啶类钙拮抗剂的优势可能是其他药物所无法比拟的。众所周知，冠状动脉供血是从心外膜到心内膜，大部分药物只能扩张冠状动脉，对远端深层动脉扩张不明显，因此，不能改善心内膜血流。非二氢吡啶类钙拮抗剂在扩张冠状动脉的同时，可以扩张深层小动脉，增加心肌心内膜和心外膜的血流比值，从而改善心肌整体的供血，特别是对更深层的心肌供血。临床实践也证实了这一点。

除上述疾病外，非二氢吡啶类钙拮抗剂在心律失常中也是经典用药。另外，对于肥厚性心肌病或特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄（IHSS）患者，当β受体阻滞剂治疗无效或存在禁忌证时，可考虑使用非二氢吡啶类钙拮抗剂，其对改善患者预后具有重要作用。

当然，要用好非二氢吡啶类钙拮抗剂，临床医生在掌握这类药物机制及临床应用特点的同时，也要避免其相对禁忌证，对于心功能不佳或严重肠道阻滞的患者，要尽可能避免使用这些药物。

2 总结用药经验，用好传统经典药物仍非常重要

在临床实践中，大家往往更多关注新药，而常常忽略了传统经典药物的临床应用。因此，在这一背景下，为了强调尤其是规范诸多传统经典药物如非二氢吡啶类钙拮抗剂的临床应用，学会组织领域内专家撰写了一系列药物应用的专家建议，为临床医生提供了药物应用最基本的信息，指导规范用药。事实上这也是提醒大家在关注新药的同时，不要忽略老药的合理规范应用，这一点非常重要。

另外，值得指出的是，目前临床用药均讲求循证医学证据，要有大规模随机临床研究支持，但这正好是一些传统的经典药物如地尔硫、硝酸甘油等所缺乏的。因此，对于这些仍在临床发挥重要作用但又缺乏新的循证证据的传统经典药物恰恰需要通过制定专家共识，对其临床用药经验及证据进行梳理和总结，有效保证其在临床的合理应用。不能因其缺乏循证医学证据而摒弃其临床应用（寒林整理）。

合理应用药物，让患者更多获益（葛均波院士）

1 根据临床需求选择合理药物

根据化学结构不同，我们可将钙拮抗剂分为两大类：二氢吡啶类钙拮抗剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂，其共同特点是药物可以阻滞平滑肌细胞膜和心肌细胞膜上的L型钙通道，导致了一系列作用。

临床常用的降压药物为二氢吡啶类钙拮抗剂，可扩张血管达到降低血压的目的，但由于药物会反射性引起交感神经兴奋，在降压的同时会使心率加快。

临床医师可根据临床需要的不同合理选择药物，如可应用地尔硫卓扩张小血管、改善急性心肌梗死介入治疗后的无复流和慢血流情况、控制房颤患者心室率等。

总而言之，临床医师应对不同种类钙拮抗剂有全面的了解，合理选择药物。

2 个性化治疗，让患者更多获益

需要指出的是，两类钙拮抗剂作用机理并不相同，根据药物机理考虑药物应用价值，高血压合并冠心病的患者应用非二氢吡啶类钙拮抗剂较二氢吡啶类钙拮抗剂具有一定优势。除降压作用外，应用非二氢吡啶类钙拮抗剂还可改善患者微循环。

由于此类药物存在负性肌力及负性频率作用，有医师担忧若联合应用非二氢吡啶类钙拮抗剂及β受体阻滞剂可能对患者的心脏传导系统产生不良影响，我认为只要遵循指南及专家共识，严格掌握适应证，对患者进行精准治疗，个体化制定诊疗方案，以上不良反应是可以避免的。

《专家建议》同时指出，药物的负性肌力、负性频率作用能够减弱心肌收缩力、改善心室充盈、缓解心肌缺血及减轻左室肥厚。

冠状动脉痉挛是在临床上常被遗忘和忽视的疾病，许多患者因冠状动脉痉挛而发生心肌缺血症状，这与冠心病引起的心肌缺血症状机理和治疗措施并不相同。

如《专家建议》引用的复旦大学附属中山医院进行的一项双中心、前瞻、随机研究[Am Heart J 2012，164 (3)：394]纳入 102例ST段抬高型心肌梗死（STEMl）行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后无复流患者，随机通过微导管冠状动脉内注射地尔硫、维拉帕米或硝酸甘油，主要终点是给药后冠脉血流的改善(CTFC)。结果提示，与硝酸甘油组相比，地尔硫和维拉帕米组CTFC显著，但维拉帕米组患者心率下降及收缩压下降的幅度大于地尔硫和硝酸甘油组患者，提示冠状动脉内应用维拉帕米、地尔硫卓可以改善冠状动脉无复流，地尔硫更安全。（幽草整理）

专家指出，《专家建议》的出台让更多基层医师、一线医师清晰了解非二氢吡啶类钙拮抗剂的作用机理、循证证据，可以起到促使临床医师正确应用此类药物的作用。而正确合理使用目前已有的经典药物，是使患者更多获益的良方。

（本文摘自《中国医学论坛报》）

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