纳美芬对硬膜外吗啡镇痛的影响

许 波 汪小海 王志萍 高 宏

恶心、呕吐、皮肤瘙痒等术后镇痛不良反应不但增加患者的痛苦，影响术后恢复，还有可能造成呕吐物误吸等严重的后果［1］。纳美芬是吗啡的特异性拮抗剂，具有阻断或逆转阿片类物质的作用，作用时间长［2］。为此，本研究对比小剂量纳洛酮，探讨纳美芬静脉注射对硬膜外一次性吗啡术后镇痛不良反应的影响，现介绍如下。

资料与方法

1.一般资料： 选择ASAⅠ～Ⅱ级择期剖宫产患者90 例，随机分3 组，Ⅰ组30 例，患者年龄20 ～32 岁，平均年龄26 岁。患者身高156 ～176cm，平均身高166cm。患者体重54 ～84kg，平均体重69kg；Ⅱ组30 例，患者年龄20 ～30 岁，平均年龄25岁。患者身高155 ～173cm，平均身高164cm。患者体重54 ～82kg，平均体重68kg，Ⅲ组30 例，患者年龄19 ～35 岁，平均年龄27 岁。患者身高153 ～173cm，平均身高163cm。患者体重51 ～81kg，平均体重66kg。所有患者均在硬膜外阻滞麻醉下完成手术。

2.方法：患者入室前30min 肌内注射苯巴比妥钠0.1g，选择L2～L3间隙为穿刺点，硬膜外置管3cm，药物为2%的利多卡因15ml 与0.75%布比卡因5ml 混合液，首次剂量10ml，术中追加5ml，手术时间为1 ～2h，手术结束后Ⅰ组术后硬膜外导管单次推注药液( 吗啡2mg +0.9%NaCl) 5ml，并静脉注射0.25μg/kg 纳洛酮5ml； Ⅱ组术后硬膜外导管单次推注药液( 吗啡2mg +0.9%NaCl) 5ml，并静脉注射0.1μg/kg 纳美芬5ml，Ⅲ组术后硬膜外导管单次推注药液( 吗啡2mg +0.9%NaCl)5ml，并静脉注射0.2μg/kg 纳美芬5ml。

3.观察指标： 观察3 组术后3、6、12 和24h 各时段( 双盲随访) 疼痛评分以及恶心、呕吐、瘙痒和下肢麻木的发生情况。

4.疼痛评分标准：0 分： 翻身咳嗽无疼痛感；1 分： 翻身咳嗽有疼痛感，平卧不动时没有疼痛感；2 分： 深呼吸时无疼痛感，咳嗽时有疼痛感；3 分：咳嗽伴深呼吸时有疼痛感，而平卧不动时不痛；4 分：平卧不动时感觉疼痛感断断续续；5 分： 平卧不动时感觉疼痛感持续；6 分： 平卧不动时感觉较重疼痛；7分：疼痛严重；8 分： 持续疼痛难忍，大汗淋漓；9 ～10 分： 持续剧烈疼痛无法忍受。

5.统计学方法：应用SPSS 11.0 统计软件，疼痛评分以均数±标准差(±s) 表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较选择t 检验，不良反应的发生例数比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.3 组患者一般情况：3 组患者的年龄、身高和体重比较，差异均无统计学意义( 表1) 。

表1 3 组患者年龄、身高和体重的比较(±s)

表1 3 组患者年龄、身高和体重的比较(±s)

组别 年龄( 岁) 身高( cm) 体重( kg)26 ±6 166 ±10 69 ±15Ⅱ25 ±5 164 ±9 68 ±14ⅢⅠ27 ±8 163 ±10 66 ±15

2.3 组术后疼痛评分比较：3 组术后镇痛均取得满意效果。与Ⅰ组相比，Ⅱ、Ⅲ组疼痛评分未见明显差别( 表2) 。

表2 3 组疼痛评分比较(±s)

表2 3 组疼痛评分比较(±s)

组别3h 6h 12h 24hⅠ1.09 ±0.44 1.35 ±0.58 1.02 ±0.22 0.95 ±0.32Ⅱ 1.01 ±0.59 1.28 ±0.34 1.01 ±0.24 0.80 ±0.44Ⅲ1.05 ±0.56 1.23 ±0.31 1.01 ±0.24 0.88 ±0.54

3.3 组术后镇痛不良反应发生率比较： Ⅱ、Ⅲ组下肢麻木率与Ⅰ组未见明显差别； Ⅱ、Ⅲ组在6、12、24h 恶心、呕吐发生率及皮肤瘙痒发生率低于Ⅰ组，而在3h 与Ⅰ组无差别，Ⅱ、Ⅲ组之间任何时刻不良反应发生率差异无统计学意义( 表3) 。

讨 论

硬膜外腔自控镇痛效果确切，但长时间硬膜外导管在硬膜外腔的放置可能导致神经损伤、感染等严重并发症的可能［3］。吗啡为阿片受体激动剂，具有较好的镇痛作用，既往研究表明，＜2mg 吗啡对剖宫产术后硬膜外镇痛的效果往往不佳，对少数产妇甚至无效［4］。本研究采用2mg 吗啡一次性进行硬膜外给药，3 组均获得了较长时间的镇痛效果，有效地缓解或减轻了术后疼痛。但各组也发生了恶心、呕吐及皮肤瘙痒等不良反应，与文献报道相符［4］。

表3 3 组不良反应发生率比较［n( %) ］

术后吗啡硬膜外单次推注药物与静脉注射小剂量纳洛酮给药相比，两临床剂量纳美芬静脉给药的疼痛评分未见明显差别。有研究表明小剂量纳洛酮不影响吗啡的镇痛效果，同时研究也表明纳美芬作为阿片受体的反向激动药，临床剂量不影响阿片药物的镇痛效果［5，6］。静脉给药对硬膜外镇痛影响的研究也提示，脊髓背角胶质层的血流量小，小剂量纳洛酮或纳美芬静脉给药的药物浓度也较低，且纳美芬临床剂量本身并不拮抗吗啡的镇痛作用，仍可保持吗啡与脊髓阿片受体结合所产生的镇痛效果，拮抗程度轻，所以3 组镇痛仍然有效［5］。

进一步研究发现，两个临床剂量纳美芬在给药3h 恶心、呕吐发生率及皮肤瘙痒发生率与小剂量纳洛酮差异无统计学意义( P ＞0.05) 。笔者认为，纳洛酮和纳美芬均主要进入血流量最大的脑组织，由此可拮抗吗啡的中枢性不良反应。本研究延长观察时间，发现两个临床剂量纳美芬在给药6、12、24h 后恶心、呕吐发生率及皮肤瘙痒发生率则显著低于小剂量纳洛酮，两个剂量纳美芬在任何时刻不良反应发生率比较，差异无统计学意义( P ＞0.05) 。有研究表明，吗啡一次性硬膜外给药镇痛作用可持续12 ～72h，4 ～6h 后出现不良反应且持续时间长［6］。本研究结果显示，由于二者药代动力学不同，纳洛酮静脉给药约2min 时产生最大的拮抗效应，作用仅持续45 ～90min，并不能满足拮抗吗啡产生的长时间的不良反应，而纳美芬作用时间长，静脉注射半衰期大约11h，进一步增大纳美芬剂量并不能进一步降低吗啡硬膜外镇痛的患者恶心、呕吐及皮肤瘙痒发生率［7］。此外，研究表明剖宫产患者术后小剂量单次推注吗啡不容易引起下肢麻木并发症，对产妇活动影响小，产妇术后第1 次下床时间明显缩短［8］。因此，本研究中部分产妇术后出现短时间下肢麻木可能由于术中低浓度局部麻醉药的残余作用，术后应用的药物不延长或缩短下肢麻木的时间。

总之，对比纳洛酮，纳美芬小剂量静脉给药可更长时间降低硬膜外吗啡单次镇痛引起的不良反应，镇痛方法可靠而有效。

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2 胡枢坤，黄峰平，郑康. 纳美芬对脑肿瘤术后的脑保护作用［J］.国际神经病学神经外科学杂志，2011，28(4) ： 319 -322

3 刘俊杰，赵俊. 现代麻醉学［M］. 2 版. 北京： 人民卫生出版社，1998：645 -652

4 叶建新，王培山，孟瑞霞.硬膜外腔注入不同剂量吗啡用于剖宫产术后镇痛探讨［J］.中国妇幼保健，2009，24(19) ：2698 -2699

5 邵春莹，孟凌新. 椎管内吗啡用于剖宫产术后镇痛的研究进展［J］. 实用药物与临床，2012，15(10) ：669 -671

6 刘池，周棱，杜润滋，等.纳美芬拮抗呼吸抑制及增强镇痛作用的研究［J］.实用医院临床杂志，2011，66 -68

7 朱海兵，温预关，黄河清. 盐酸纳美芬的药理作用及临床应用［J］.广州医药，2008，39(4) ：1 -4

8 项雪琴. 吗啡复合地佐辛用于剖宫产术后镇痛100 例［J］. 中国药业，2013，22(11) ：147 -149