微创颅内血肿抽吸引流术对幕上脑出血患者颅内压的影响

杨骏，杨波，杨中华，陈胜云，赵性泉

脑出血是临床常见的严重脑部急症，发病率占全部卒中类型的9%～27%[1]。我国脑出血发病率明显高于西方国家[2]。虽然关于脑出血病理生理的研究已经证实早期清除血肿的重要性[3]，但是近年来关于脑出血急性期外科治疗的相关研究却得到了阴性结果，其疗效也广受争议[4-5]。相比传统外科治疗的不确定性，国内外一些关于微创外科的研究结果已逐步证实其对于清除血肿、减轻水肿及改善神经功能预后都有较好作用，是脑出血急性期安全有效的治疗方法之一[6-8]。然而关于微创手术对于颅内压影响的相关研究甚少，目前还没有研究直接观察该干预前后的颅内压变化，因此本研究的重点为观察微创颅内血肿抽吸引流术对幕上脑出血患者颅内压的影响，从而进一步评估其疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用前瞻性队列研究方法，共入组自2013年4月～2014年12月于首都医科大学附属北京天坛医院神经内科就诊，行微创颅内血肿抽吸引流术治疗幕上脑出血的患者53例。入选标准为：①经头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）证实符合1995年中华医学会第四次全国脑血管病会议关于原发性脑出血的诊断标准[9]；②出血部位位于幕上；③完成微创颅内血肿抽吸引流术。排除标准为：①幕下脑出血及原发脑室出血；②已明确出血原因为脑血管畸形、颅内动脉瘤、静脉窦血栓形成、血液系统疾病、瘤卒中、梗死后出血转化等继发病因；③抗凝治疗、抗血小板聚集治疗、静脉溶栓治疗及血管内治疗等干预所致的脑出血；④既往残疾或伴有严重影响日常生活和工作能力的疾病；⑤各种疾病的终末期。

1.2 研究方法 患者入组后记录其基本信息（性别、年龄、血肿位置等）。术前使用Glasgow意识障碍量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评估患者的意识水平，使用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评估神经功能情况。计算基线血肿体积（以距离术前最近一次的头颅CT计算）。颅内血肿体积（不含脑室及蛛网膜下腔内积血）使用多田公式计算：V（血肿体积）＝A×B×C/2，A：头颅CT血肿最大面积层面的最长径，B：血肿最大面积层面与最长径垂直的宽径，C：血肿的层面×层厚度[10]。术中记录首次血肿抽吸量（术中以注射器抽吸的血凝块体积总量）。计算首次血肿抽吸率：首次血肿抽吸量/基线血肿体积）×100%。以拔除引流管前最后一次CT为终点CT，根据多田公式计算终点血肿体积及血肿残留率［（终点血肿体积/基线血肿体积）×100%］，记录引流管留置时间（d）。

随访记录患者术后14 d或出院时（若住院时间＜14 d，则记录出院时评分）的GCS及NIHSS评分，记录患者住院时间（d）。早期预后的评估指标为在院死亡率、术后14 d/出院的GCS及NIHSS评分。术后并发症主要包括颅内感染和再出血。

对于在微创颅内血肿抽吸引流术术前放置了脑实质有创颅内压监测装置的患者，记录其术前颅内压值（以监测装置上稳定的颅内压值为准）和术后颅内压值（以术后注入尿激酶之前，监测装置上稳定的颅内压值为准），并计算颅内压降低量（术前颅内压-术后颅内压）、颅内压降低率［（颅内压降低量/术前颅内压）×100%］。将术前行有创颅内压监测的患者按术后14 d/出院时GCS评分分为预后良好组和预后不良组（GCS≤12分或死亡）[11]，比较两组间术前颅内压、术后颅内压、颅内压降低量、颅内压降低率及基线信息。

1.3 统计分析 应用SPSS 19.0软件进行统计分析。对于计量资料，首先进行数据的正态性检验，符合正态分布的采用表示，不同预后组组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位数）表示，手术前后数据的比较采用Wilcoxon带符号秩检验，颅内压降低率与首次血肿抽吸率之间的相关性分析应用Spearman秩相关系数分析，不同预后组组间比较采用Mann-Whitney检验。计数资料以频数及百分数表示。以P＜0.05表示差异有显著性。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共入组患者53例，其中29例（54.7%）术前行脑实质有创颅内压监测。入组患者中男性40例（75.5%），平均年龄（53.9±11.9）岁，住院时间为20（14，25）d，引流管留置时间为3（2，4）d。基线血肿体积（69.5±28.6）ml，血肿位置包括基底节区（49例）、丘脑（7例）及脑叶（20例），其中31例出血破入脑室。

2.2 患者的早期预后 4例患者在院死亡，在院死亡率为7.5%，死亡时间分别为术后57 d、20 d、11 d和2 d，其中1例死亡原因为脑疝，另外3例死亡原因为脑出血合并多功能脏器衰竭。3例（5.7%）患者再出血。术后未出现颅内感染患者。

除去2例术后14 d已死亡患者，其余51例患者术后14 d/出院GCS评分显著高于术前（Z＝-5.057，P＜0.001），术后14 d/出院NIHSS评分显著低于术前（Z＝-4.210，P＜0.001）。排除4例因病情危重未行终点CT的患者，余49例患者术后血肿占位效应明显减轻，终点血肿体积较基线显著减小（Z＝-6.048，P＜0.001），血肿残留率为27.2%（16.0%，44.7%）（表1）。

2.3 微创颅内血肿抽吸引流术对颅内压的影响 入组患者中有29例患者于微创颅内血肿抽吸引流术前进行了脑实质有创颅内压监测，其术前颅内压为30（21.5，40）mmHg。全部入组患者术中抽出血肿（首次血肿抽吸量）12（9，15）ml，首次血肿抽吸率为20.3（9.8，24.7）%。而29例术前行颅内压监测的患者术中抽出血肿（首次血肿抽吸量）10（7.5，13.5）ml，首次血肿抽吸率为20.5（9.4，25.5）%，术后颅内压降至14（9.5，21.5）mmHg，较术前颅内压明显降低（Z＝-4.705，P＜0.001），颅内压降低率为47.0%±20.5%，颅内压降低率与首次血肿抽吸率之间不存在相关性（r＝0.162，P＝0.401）。

2.4 颅内压对早期预后的影响 29例术前行有创颅内压监测的患者按术后14 d/出院时GCS评分分为预后良好组（GCS≥13分）11例和预后不良组（GCS≤12分或死亡）18例。早期预后良好组术前、术后颅内压均稍低于预后不良组，但无显著差异，而两组间术中颅内压降低量及颅内压降低率基本一致。早期预后良好组的基线GCS及基线NIHSS评分均优于预后不良组，差异有显著性（表2）。

表1 微创颅内血肿抽吸引流术前后患者神经功能、颅内压及血肿体积变化

3 讨论

1978年Backlund和Holst等首先报道了CT引导下采用立体定向手术将血肿吸除的方法[12]，之后的几项研究陆续证实了微创手术的安全性及有效性[13-16]。2009年、2010年由我国王文治教授牵头的两项研究先后对比了微创血肿抽吸引流术与内科保守治疗及小骨窗开颅术治疗脑出血的疗效，微创手术组均得到了有益结果[6-7]。而正在进行的微创手术联合组织型纤溶酶原激活物治疗脑出血（minimallyinvasive surgery plus recombinant tissue plasminogen activator for intracerebral hemorrhage evacuation，MISTIE）研究发现微创治疗能有效减小血肿和血肿周围水肿体积[8]。本研究中入组的53例脑出血患者，其早期神经功能预后明显改善，终点血肿体积也明显减小，也证实了微创手术治疗脑出血的疗效。

临床经验表明，在微创手术围术期进行颅内压监测，可指导抽吸血肿量及引流量、维持脑灌注压、及时发现再出血及指导脱水剂的使用[17]。然而目前国内外关于微创手术对颅内压影响的相关研究甚少，目前还没有研究直接观察该干预前后的颅内压变化。本研究入组的患者中有29例术前行脑实质有创颅内压监测，通过直接观察其术前、术后颅内压的变化，研究微创颅内血肿抽吸引流术对幕上脑出血患者颅内压的影响。观察结果发现术后颅内压较术前明显减小，患者的术后颅内压接近正常范围，该结果证实了微创颅内血肿抽吸引流术在减小血肿体积的同时可以直接降低幕上脑出血患者的颅内压。但是本研究结果也发现，颅内压降低率与血肿抽吸率之间并不存在直接的线性关系，因此不能单纯通过抽吸血肿的多少来调节颅内压。

关于颅内压与预后的关系，此前大部分研究已经证实颅内压升高对于外伤性脑损伤及脑出血患者的神经功能预后都有不良影响[18-19]。但也有个别研究发现升高的平均颅内压对于某些脑出血患者的神经功能预后有利[20]，因此平均颅内压对于预后的预测仍存在争议。而近年来关于外伤性脑损伤及自发性脑出血的研究均表明，对于神经功能预后的预测，颅内压变异性似乎要优于平均颅内压[21-24]。这也可以解释为什么一些脑出血患者的平均颅内压控制在正常范围内却仍然预后较差[20]。对于脑出血患者不仅需要将其颅内压降至合理范围，更重要的是减小脑出血早期的颅内压变异性。根据以上研究结果，本研究观察了微创手术术前颅内压、术后颅内压及术中颅内压变化与预后的关系，然而结果表明早期预后良好组与不良组的术前颅内压、术后颅内压、术中颅内压降低量及颅内压降低率并无显著差异，从而提示本研究中颅内压对预后的影响不大，由微创颅内血肿抽吸引流术导致的颅内压变化对于脑出血早期预后的影响也不明显，而脑出血急性期的整体颅内压变异性可能会对预后产生更明显的影响。本研究也观察到早期预后良好组的基线GCS及基线NIHSS评分均明显优于预后不良组，考虑早期预后受脑出血本身的严重程度影响较大，而很多脑出血预后研究也都把发病时神经功能评分作为独立预测因素[25-26]。

表2 不同预后组间基线信息及颅内压相关信息比较

本研究存在一定局限性。一方面为保护患者脑功能，有创颅内压监测均选取非优势侧半球置入，因此一部分患者的颅内压数据为健侧（非出血侧）脑实质颅内压。另一方面该研究入组样本量较少，无法进行不同颅内压监测位置的亚组分析，且主要采用自身前后对照。因此，期待未来多中心大样本的随机对照研究能够进一步论证以上研究结果。

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