早期护理干预乙肝肝硬化失代偿期并发肝性脑病相关诱因的临床评价

张文瑜，朱雅丽

(广东药学院附属第二医院暨广州新海医院，广州 510300)

乙肝肝硬化失代偿期最严重的并发症是肝性脑病，也是引起肝硬化病人死亡的最常见的原因之一，这是因为在肝硬化的早期，难于及时发现相应的症状，因此，诊断与治疗都相应延后，病死率也就有所提高。［1］引发肝性脑病的主要因素包括饮食不当，如蛋白饮食、饮酒等，其他疾病或症状可能也会导致肝性脑病，如大剂量使用利尿剂、感染、便秘及其不恰当的放腹水，低血糖的出现也可能是诱因之一。如果在临床护理中早发现肝性脑病的诱因及早期临床症状，患者得到及时的处理，对预防肝性脑病的发生有重要临床意义。我科2012 年1 月至2014 年12 月，对乙肝肝硬化失代偿期患者，采取了相应的早期护理监控与干预，对及时控制和预防肝性脑病的出现效果令人满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012 年1 月～2014 年12 月69 例乙肝肝硬化患者，随机分成两组，观察35 例，男性22 例，女性13 例，年龄33～78 岁，平均年龄45.8 岁。对照组34 例，男性20 例，女性14 例，年龄35 ～79 岁，平均年龄46.8 岁。入院时所有入选患者都不存在肝性脑病，合并症主要包括脾功能亢进、贫血和腹水等，其中合并有胆囊炎或胆囊结石的患者共22例，肺部感染16 例，上消化道出血14 例，高血压12 例，糖尿病14 例，冠心病6 例，尿路感染8 例。以上临床资料进行统计学分析，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 方法

对照组接受常规临床基础护理，如嘱患者静卧休息，观察生命体征的变化，观察患者有无行为及神志异常，饮食护理，预防继发感染等。观察组在临床基础护理的同时进行早期护理干预，主要内容包括:(1)详细询问病史，及时发现脑病潜在诱因:通过患者、家属或者陪护人员详细了解既往肝病诊疗情况;患者的饮食习惯爱好情况，有无饮酒、每日进食食物种类及食量;患者的排便情况，有无腹泻、便秘或者黑便;患者作息习惯，无睡眠节律紊乱;患者近来的服药情况;人院后有无神志淡漠、少言或欣快激动，双手有无扑翼样震颤、有无闻到肝臭味等;如果出现呕吐、黑便等消化道症状，则必须密切注意观察其颜色及其相应的数量;监测生命体征并记录，每天测量腹围，准确记录出入量。如果发现异常及时向医生报告并及时处理。(2)重视早期消化道护理。便秘者给予口服乳果糖通便，或者生理盐水或白醋灌肠处理，有呕血或者黑便者应及时排清肠道积血，以减少肠道氨的吸收。(3)早期指导饮食护理。尽量少食脂肪类食物，饮食以维生素和碳水化合物为主，优质低蛋白饮食，若患者病情较为严重，可以考虑禁食蛋白质类饮食，从而达到控制肠内氨的产生数量。(4)早期进行心理护理，稳定病人情绪。护理人员的态度应和蔼，语言恰当、温和，消除患者焦虑情绪。(5)对绝对卧床患者尽早实施重症监护。尽量安排早期专人护理，做好临床基础护理与安全护理;注意输液速度和量，严密监测药物不良反应;应注意密切观察呼吸道、眼部、口腔及其全身皮肤，必要时可留置导尿管，控制压疮和继发感染。(6)早预防病室空气及患者用品污染。医护人员严格手卫生及手术的无菌操作，对有污染物品随时消毒，定期更换患者衣被，保持清洁。

1.3 统计学方法

全部观察数据双录入至电子表格，反复核对确定数据库，用SPSS 18.0 进行统计学分析统，计数资料采用Ⅹ2检验，数据用百分比(率)表示，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

观察组并发肝性脑病有3 例，发生率为8.6%，对照组并发肝性脑病有11 例，发生率为32.5%，p ＜0.05，有统计学意义。

表1 两组患者并发肝性脑病的发生率比较［例(%)］

3 讨论

目前肝性脑病的发病机制尚不清楚，可能由多种综合因素作用的结果，氨中毒学说、假性神经递质学说、血浆氨基酸失衡学说、GA－BA 学说、内毒素学说等均为一种理论上的推测，确切的机制尚不清楚。［2］其中氨中毒学说最为重要，血氨浓度过高是引起该疾病的最为主要的原因之一。［3］有研究表明，肝细胞的代谢解毒功能障碍，外来化合物及其生理代谢产生的毒性物质难以经肝脏清除，［4］从而影响脑细胞的能量代谢而导致功能障碍，同时影响神经元膜面受体，引发神经递质异常。

乙肝肝硬化失代偿期并发肝性脑病大部分早期都是有诱因可循，上消化道出血是最常见诱因，［5］消化道出血后，肠道内产生氨量增加，使血循环的血氨升高，可诱发肝性脑病，因此早期护理中就要加强饮食指导，避免进食坚硬、粗糙、辛辣等刺激性食物引起上消化道出血。如果患者出现呕血或者黑便，除了积极配合医生止血、输血、补液治疗外，应及时清除肠道积血;较重病情者，早期就采用白醋等弱酸性液保留灌肠，以保持肠道酸性环境，减少氨的产生和吸收。肝硬化患者免疫功能往往低下，易患继发性感染，尤其以腹膜炎及肺部感染多见，其次是肠道及泌尿系感染;［6］人体感染后组织代谢增强，导致产氨增多，可诱发肝性脑病;感染早期的临床表现不明显，护理人员需要加强细心观察，配合医师做出早期诊断，并保持病房清洁卫生、空气流通，加强护理的口腔及皮肤避免感染。电解质紊乱以低血钠、低血钾为主，影响细胞内外渗透压而导致脑水肿而诱发肝性脑病，因此输液量不可过多，以免引起低血钾、稀释性低血钠、脑水肿等而加重病情;［7］大量利尿可致低钾性碱中毒，使血中游离的胺转为氨，因此避免快速利尿及大量放腹水，以防血容量下降，肾血流量减少，产生氮质血症，使血氨升高，以避免或去除加重肾损伤的危险因素，［8］诱发或加重肝性脑病;护理人员要加强病情观察，准确记录24h 出入液体量，注意电解质的变化情况，密切留意患者有无低血钾、低血钠及酸碱代谢紊乱。镇静剂、麻醉剂可导致脑缺血缺氧，直接抑制中枢神经系统而诱发肝性脑病，护理人员要密切监测血氨变化，及时告知主管医生并按医嘱及时使用抗肝性脑病药物。高蛋白饮食，食物长时间滞留胃肠道，肠道的蛋白质被细菌分解而增多产氨，从而易诱肝性脑病，因此护理人员入院早期就要嘱患者多食植物蛋白，少食动物蛋白。便秘导致结肠粪便长时间滞留，有利于氨的产生和吸收，从而增高血氨;护理人员要及时了解患者的排便情况，确保每日1 次排大便，如果有便秘患者应采取乳果糖口服或开塞露通便，必要时弱酸灌肠通便。肝硬化患者常存在精神障碍，比如抑郁、烦躁、焦虑、躁动等，肌肉和脑活动量增强，产氨量相应增加，［9］因此护理人员要尽早对患者进行心理护理，密切注意患者有无烦躁、易怒、激动、表情欣快等性格、行为改变，热情鼓励患者，让患者保持乐观情绪，这有利于恢复病情，也有利于减少能量消耗，产氨量下降。

本研究通过对35 例乙肝肝硬化失代偿期患者进行早期护理干预，早期预防、早期识别肝性脑病相关诱因，结果提示并发肝性脑病只有3 例，发生率为8.6%，而34 例对照组并发肝性脑病有11 例，发生率为32.5% (p ＜0.05)，有统计学意义。因此及时发现并进行适当干预有利于控制肝性脑病的诱因，减少肝性脑病的发生率。

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