低温射频治疗难治性变应性鼻炎的临床研究

李颖芳，潘映茹，樊秋民，刘 妍

(韶关市妇幼保健院，广东 韶关 512026)

变应性鼻炎是耳鼻咽喉科的常见疾病，它是由IgE 介导的Ⅰ型变态反应，临床上常表现为喷嚏、大量清涕及鼻阻的典型三联征. 变应性鼻炎对患者生活、工作和学习都有明显影响，特别是对睡眠、记忆和情绪方面。更重要的是，由变应性鼻炎发展为哮喘的危险性为正常人的三倍，对合并有变应性鼻炎的哮喘患者，其症状的发作或加剧常因鼻炎而导致，给病人带来更大的痛苦和经济负担。提高我国变应性鼻炎的诊疗水平迫在眉睫。［2］临床上对持续性、中－重度变应性鼻炎经正规药物治疗症状无改善者，将此类病人称为难治性变应性鼻炎，可采用低温射频治疗。从2005 年1 月－2014 年1 月我们对524 例难治性变应性鼻炎患者采用低温射频行筛前神经阻断术及下鼻甲消融术治疗，现报道如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料

524 例患者中男241 例，女283 例，年龄16－70 岁，病程2－48 年，平均46 岁。按照“变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案(2004 年，兰州)”进行诊断，所有患者均有喷嚏、鼻痒、流涕和鼻塞4项症状中至少3 项，鼻腔检查可见鼻黏膜水肿、苍白或充血，发作期鼻分泌物涂片嗜酸粒细胞(+)，变应原皮肤实验(+)。发作期症状发生的天数＞4d/周和病程＞4 周，且有不能正常生活、工作或学习等令人烦恼的症状，属于持续性、中－重度变应性鼻炎，症状记分均在5－6 分。详见附表1。

表1 变应性鼻炎患者的基本特征和诊断依据

1.2 计分标准

1.2.1 症状计分标准:详见表2。

表2 症状计分标准

1.2.2 体征计分标准:鼻腔无空隙，下鼻甲与鼻中隔贴紧，记3 分;下鼻甲与鼻中隔靠近，尚可见一点空隙，记2 分;鼻甲轻度水肿，可见中鼻甲，记1 分。

1.3 手术方法

患者取仰卧位或坐位，在鼻内镜直视下，用含有2%利多卡因注射液和等量0.1%赛洛唑啉溶液的棉片放入双侧鼻腔做表面麻醉并收缩鼻腔，共2次;再用2%利多卡因注射液和等量生理盐水溶液行左侧下鼻甲粘膜下麻醉，生效后，将射频仪强度调至3 档，先在鼻内窥镜下切开左侧鼻丘处黏膜长约1－2cm，及同侧鼻中隔上部粘膜约5－7cm，由后向前，深达骨面;然后进入同侧下鼻甲，分上下两排，每排分前、中、后三点，共六个消融点。将低温射频针进入下鼻甲，踩消融脚踏板5s 后，再逐渐抽出射频针，同时继续脚踏输出踏板，直至完全退出针体，于进针孔再停留1－3s，给予止血，在整个消融过程中可见下鼻甲体积逐渐缩小。左侧术毕后，同法行另一侧下鼻甲消融术(但不做该侧筛前神经鼻中隔支，以防穿孔)。

1.4 术中治疗标准

1.4.1 下鼻甲和鼻中隔的距离:消融后下鼻甲与鼻中隔距离约3－4mm 以上。

1.4.2 下鼻甲表面情况:下鼻甲黏膜完整，鼻甲有缩小，面光滑，较均匀。

1.4.3 术后症状:患者鼻腔畅通，无鼻塞感。

1.5 术后症状处理

术后鼻黏膜出现反应性水肿，形成胶状物，术后1 周内可吸出“伪膜”，给予口服抗生素3d 左右，激素喷鼻，清洗鼻腔和减充血剂滴鼻等抗炎和对症治疗。7 天后鼻腔水肿明显减轻，第12 周完全恢复正常。

2 结果

2.1 疗效评定标准

参照兰州会议的疗效评定标准:根据症状和体征积分，计分方法:治疗后百分比，如:≥66%为显效(鼻塞症状完全消失，鼻腔恢复通气，鼻分泌物减少，下鼻甲明显缩小)，65%－26%为有效(鼻塞明显好转，仅在呼吸道感染等情况下才鼻塞，呼吸道感染好转后，鼻腔通畅，鼻甲较治疗前缩小)，≤25%为无效(仍鼻塞，鼻甲较治疗前无改善)。

2.2 术后随访疗效情况

所有病例均随访12 个月，记录术后症状和体征的改善情况。见表3。

表3 术后随访疗效表

2.3 术后并发症

术后因鼻黏膜水肿而出现鼻塞，短期使用抗组胺药，白三烯类及鼻用糖皮质激素等药品，症状很快消失。所有病例未出现鼻中隔穿孔、嗅觉丧失、萎缩性鼻炎等并发症。

2.4 远期疗效

尚待进一步随访评定。

2.5 疗效总结

对术后所有患者进行3 个月、6 个月、12 个月的疗效跟踪，总体症状改善良好，但随着时间的延长，有效率呈下降趋势。

3 讨论

3.1 变应性鼻炎的发病原因

当过敏者与过敏物质接触后，它会迫使过敏者体内会产生免疫球蛋白E (IgE)，IgE 形成后就吸附在嗜碱性细胞表面，使机体致敏。当再次接触同一过敏物质后，该物质和IgE 结合，就会激活了嗜碱性细胞内的酶，释放出组胺、慢反应物质等介质，作用于鼻粘膜部位引起过敏性鼻炎。［3］

3.2 下鼻甲消融术治疗的优势

鼻腔生理学显示:下鼻甲具有加温加湿功能，下鼻甲的正常黏膜和纤毛清除功能是维持其正常生理功能的基础，因此，在既保证黏膜完整性，同时又缩小下鼻甲;既恢复了正常通气又不破坏生理功能，是治疗鼻甲肥大的理想方法。

3.3 筛前神经阻断术的优势

既具备了下鼻甲消融术治疗的优势，又降低了鼻腔副交感神经的兴奋性，改善了通气功能，从而达到治疗目的。

3.4 低温射频治疗的原理

低温射频消融术是利用双极射频所产生的能量，将射频头与组织之间的电解液(生理盐水)转换成称为等离子体的离子蒸汽层(即高速运动的离子流)。等离子体中的带电粒子(Na+和CI－，钠离子和氯离子)被电场加速后，击碎细胞的分子键，使目标组织中的细胞以小分子为单位逐渐解体。之所以称其为低温射频，是由于这种效应局限于目标组织的表层，而且是在40 ～70℃的低温环境下使靶组织细胞解体，没有激光、电切等高温汽化方法对周边组织细胞产生的有损性热效应。

3.5 低温射频治疗变应性鼻炎的疗效及优势随着术后一周假膜的脱落，下鼻甲黏膜下消融

保护了正常的鼻黏膜防御和屏障功能。经临床实践证明手术有效率高、风险小、出血少，甚至不出血，复发率低，而且治疗时间短，十几分钟就能达到治疗目的。是值得推广的一种治疗方法。［4］

3.6 与其他治疗方法相比的优势

3.6.1 传统手术方式:传统手术方法是下鼻甲部分切除，将肥大的下鼻甲骨和粘膜一起部分切除，达到鼻腔通气的目的。但下鼻甲粘膜被切除后，鼻粘膜的正常功能被破坏，易出现鼻腔干燥等并发症，同时术中和术后出血更多，风险更大。［5］

3.6.2 低温等离子手术:采取打洞法，因其等离子刀头较粗，对鼻粘膜的损伤较大，易引起正常粘膜功能减退。［6］

3.6.3 微波和激光治疗:微波是快速水分子高速振动摩擦生热。激光采用高能光波束，直线传递能量，局部温度高(200°－300°以上)，周边组织损伤较大，损伤较深。少部分患者治疗后出现鼻腔干燥不适感或空鼻症。［7，8］

3.6.4 药物治疗:停药后症状易复发。［9］

［1］中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科分会. 变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案(2004，兰州)［J］. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(3):166－167.

［2］李华斌，韩德民. 对变应性鼻炎的再认识［J］. 中国耳鼻咽喉头颈外科，2004，11(2):133－135.

［3］王敏. 过敏性鼻炎及过敏原免疫治疗机制的研究进展［J］. 中国免疫学杂志，2010，26(12):1137－1140.

［4］李颖芳，许赤，曹长阳，等. 低温射频手术治疗儿童鼾症56 例临床观察［J］. 宜春学院学报，2010，32(8):77－78.

［5］许庚，李源，钟杰夫. 翼管神经切断术后复发原因及手术治疗血管运动性鼻炎可行性探讨［J］. 中华耳鼻咽喉科杂志，1991，26(5):278－280.

［6］吴洪杰. 低温等离子消融术治疗常年过敏性鼻炎的疗效观察［J］. 中国当代医药，2012，19(5):173－175

［7］张翔，王杰，张建波. 鼻内镜微波凝固切断筛前神经治疗变应性鼻炎疗效观察［J］. 实用医院临床杂志，2006，3(6):66.

［8］王杰，傅启红，董钏，等. 鼻内镜下Nd:YAG 激光凝固翼管神经治疗变应性鼻炎［J］. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2005，11(4):284，288.

［9］陈淑君. 过敏性鼻炎临床治疗对照研究［J］. 医学信息(中旬刊)，2011，(1):98－99.