某三甲医院入院24小时内死亡病例统计分析

□卢瑶LU Yao 朱光炜ZHU Guang-wei 杜凌DU Ling 张健林ZHANG Jian-lin 杨君YANG Jun 何毅HE Yi徐筱莲XU Xiao-lian

入院后24小时内死亡病例具有发病急、病情重的特点，需要临床医师及时、准确地做出反应，是医院医疗质量管理和医疗风险防范的重中之重。本文针对笔者所在医院3年中入院24小时内死亡病例进行统计分析，为医院管理和专科建设提供数据，为提升医院质量与安全管理内涵提供科学依据。

资料与方法

1.资料来源。本研究对象为2010年1月1日至2013年12月31日医院病案查询系统的全部住院患者中入院24小时内死亡病例，共有356例有效数据纳入本研究。疾病诊断分类参照《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》，所有主要诊断、直接死亡原因及根本死亡原因均经过3名以上编码员审核并一致确认。

2.名词释义

2.1 直接死亡原因：直接导致死亡的疾病和情况。

2.2 根本死亡原因：直接导致死亡的一系列病态中最早发生的疾病或损伤；或造成致命损伤的事故或暴力情况。

2.3 病例分型：A型：一般病例——凡病种单纯、病情稳定（包含诊断明确、病情稳定的肿瘤患者），无其他合并症的病例；B型：普通急症病例——凡需紧急处理，但病种单纯、病情较稳定，无其他合并症的病例；C型：复杂疑难病重病例——凡病种或病情复杂、具有合并症、病情较重、诊断治疗有很大难度、预后较差的病例；D型：病危病例——凡病情复杂危重，有循环、呼吸、肝肾、中枢神经等重要器官功能衰竭的病变之一者，在住院期间随时有生命危险的病例。

3.统计方法。所有数据统计处理均采用SPSS18.0软件。计量资料以x-±s表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.一般情况。2011-2013年医院死亡病例共计2137人，其中入院24小时内死亡病例356人，占16.61%。每年入院24小时内死亡病例占各年度总死亡病例的比例分别为2011年19.61%（132/673）、2012年 15.10%（111/735）、2013年 15.64%（113/729）；男性241人，女性115人，男：女=2.096：1；死亡年龄为0-98岁，平均61.0±20.8岁，中位数年龄为64.1岁，各年龄段分布情况见表1。

表1 入院24小时死亡病例年龄分布

入院24小时内死亡患者集中在年龄段70岁以上80岁以下年龄组。

2.入院时病例分型。根据入院记录和病案首页中医师填写的病例分型，如有上级医师更改后，以上级医师修正的病例分型为准。入院24小时内死亡病例中各种病例分型的构成见表2，经多样本率的比较χ2=4.3925，P=0.0361，各分型的构成比有显著性差异（P＜0.05）。

表2 入院24小时死亡病例病情评估情况

3.死亡诊断。根据死亡根本原因和直接原因的定义，将入院24小时内死亡患者的诊断按照前十位病种顺位列表见表3-1和表3-2。按照诊断符合情况，门诊诊断与死亡诊断符合率88.33%（门诊诊断与死亡诊断中任一诊断相符即判定为“符合”，下同），高于同期医院门诊与出院诊断符合率84.69%（P＜0.05）；入院24小时内死亡患者入院诊断与死亡诊断符合率92.16%，高于同期医院出入院诊断符合率89.37%（P＜0.05）。

4.收治情况。2011-2013年入院24小时内死亡病例的费用情况如表4所示，各年度间无显著性差异（P＞0.05）。同时，三年来收治的入院24小时内死亡患者的例数最多的前三位科室基本稳定，主要集中在重症医学、神经外科和心内科，前五位科室略有波动；在入院24小时内死亡病例中开展最多的手术为颅内血肿清除术和去骨瓣减压术，连续3年均处前两位，近两年心脏临时起搏器安置术取代剖腹探查术列第三位。

表3 -1 入院24小时内死亡患者根本死因前十位病种顺位

表3 -2 入院24小时内死亡患者直接死因前十位病种顺位

表4 入院24小时内死亡患者收治情况表

讨论

对入院24小时内死亡病例及相关数据的监管，一直是笔者所在医院医疗质量管理的重点，其反映了医院的诊疗水平、核心制度（危重患者抢救、首诊负责制、三级医师负责制、死亡病例讨论、院前急救与院内急诊衔接）落实、医疗资源分布、预防保健工作等多个环节的重要信息。

1.公共卫生信息。本研究发现，入院24小时内死亡病例呈现男性高于女性的特点，且各年龄段均有，以中老年为主，与既往研究结论相似[1]。2011-2013年医院入院24小时内死亡患者的根本原因主要为车祸、外伤、中毒、心脏疾病、脑卒中和恶性肿瘤，3年来基本维持稳定，说明以上几类疾病是影响居民健康，甚至直接威胁居民生命的病种，而既往研究表明[2]，这些疾病的形成与不良生活方式、环境污染、经济发展、职业心理压力等因素有关，因此，医院或社区卫生服务中心应加强对居民的健康宣教，定期进行健康筛查，做到早发现、早诊断、早治疗[3]。

2.临床诊疗水平。本研究中，3年来医院入院24小时内死亡病例的绝对数和相对数逐步平稳下降，门诊诊断或入院诊断与最终死亡诊断的符合率较高，住院费用基本维持稳定，可以认为医院在急危重患者的救治能力总体上比较成熟，医政管理卓有成效。从对入院24小时内死亡病例的入院病例分型看，约73%的患者（C型+D型）入院时病情就非常危急凶险，这类患者往往从院前急救到接诊医师都十分重视，患者家属也对疾病的严重程度和预后有一定的承受能力，但27%的患者被评估为A型或B型，则可能存在门诊医师下诊断时过于随意，未能准确发现和诊断最主要、最危重的疾病[1]；亦可能是入院时看似病情平稳的患者，在短时间内急剧变化。这些患者的病情观察、应急处理、知情同意告知等容易成为忽视和缺陷的环节，应当成为医疗风险管理的重点人群。

3.医政管理与医疗质量。从入院24小时内死亡患者根本死亡原因和直接死亡原因顺位表看，前10位病种基本维持稳定，但部分病种位次在不断波动，与医院重点学科的发展壮大直接相关：例如2012年前，医院仅有肿瘤学科的技术水平在地区内有较大优势，2012年后，医院的心内科和血管外科介入手术水平显著发展，2013年后医院获得桂中地区的“脑卒中救治基地”，消化内科也逐步引进和拓展了内镜治疗项目，因此这些科室在医疗资源分配的份额不断增长。

同时，从入院24小时内死亡患者的病种和科室看，重症医学科、神经外科、心内科、神经内科、消化内科、呼吸内科、肿瘤科等科室承担着大部分的急危重患者的救治工作，从医院管理层面，在科室设置、病区划分、人力资源配备、医疗安全监管、劳动收入分配等方面，均应给予合理的倾斜；而内分泌科、妇产科、耳鼻喉科、康复科等科室，由于长期未收治此类患者，更应当重视急救操作的培训和演练，以便能随时投入紧急突发事件的抢救中。

本次研究的数据收集主要通过医院病案管理系统从病案首页中提取，因此也反映了病案管理和医疗质量管理的发展：2012年前医师对“根本死亡原因”和“直接死亡原因”概念不清，以“呼吸衰竭”、“呼吸循环衰竭”等症状代替死因、以继发的疾病或并发症作为根本死因、不记录导致疾病的外因等现象非常普遍，负责编码的病案工作人员也忽视了对诊断选择的质量控制，造成此次研究对既往很多死亡诊断进行了大幅的修正，对部分病历因记录不全无法归因，也造成医院学科和病种的数据存在偏倚。2012年后，医院医疗质量管理和病案编码人员注重自身临床医学知识和编码素质的提升，经常与临床医师交流、探讨，并在全院范围进行ICD-10相关知识的培训，在病案编码人员内部定期开展类似临床的“疑难病例讨论”，多方面保证了死亡病历死因选择的正确性。

死亡病历具有非常重要的科研和信息价值，死亡病历质量是反映医疗工作质量的重要指标[4]。“死亡”作为危重病例出院转归最客观的指标，在评估医疗机构危急重症救治能力方面已越来越得到重视[5]。医疗指标的统计和监测是手段而不是目的，医院的质量管理部门一方面应当进行系统化、长期化的监测[6]，将医院业务、质量、安全、效率、效益等变化趋势反映给决策层，另一方面应当透过数据，剖析质量内涵，促进医院服务质量的螺旋式持续改进。

1 张彦，胡剑超，阳红，等.267例24h内入院死亡病例调查报告[J].西南国防医药，2011,21(6):689-692

2 江丽凤，黄雪平，文建珍，等.某院建院10年住院死亡病例统计分析[J].中国医院统计，2013,20(3):235-236

3 齐丽萍，孙静，刘晓光.我院2005-2010年住院死亡病人的统计分析[J].中国医院统计, 2011,18(4):368-369

4 周军，刘劲红，陈黎.强化死亡病历质控提高病历质量[J].中国卫生质量管理，2011,18(3):48-50

5 陈勇坚，简伟研，胡牧，等.11家区县医院危急重症救治能力的比较分析[J].中国医院管理，2012,32(1):38-40

6 田丹，张敏.我院实施质量指标监测的实践与体会[J].中华医院管理杂志，2012,28(11):832-834