大医院托管县域医院的实践探索*

□叶飘YE Piao 陈军辉CHEN Jun-hui* 谢雪飞XIE Xue-fei 沃荣彬WO Rong-bin

有效提升县域医疗服务能力，提高医疗服务效率，是当前卫生改革与发展面临的重大课题。2009年，北仑区人民医院由政府委托浙江大学附属第一医院（后简称浙大一院）进行管理，经过近6年的实践与探索，取得了快速、可持续发展，实现医院、群众、政府等多方共赢的合作目标。

201 3年，浙江省深入调研了公立医院托管“北仑模式”，总结经验，出台了关于促进城市优质医疗资源下沉的指导意见，全面启动省级医院资源下沉工作，在三级甲等医院中应用、推广托管模式。

“北仑模式”合作的背景

北仑区人民医院位于华东地区的现代化港口城市宁波市北仑区，2005年被评为浙江省二级甲等医院，但仍存在人才紧缺、学科发展迟缓、综合水平薄弱，与当地发达的经济实力相比，其医疗条件远远不能满足病患医疗需求，外出赴大医院就诊，是北仑区当地老百姓的首选。

200 8年，为满足北仑患者的就医需求，有效提升北仑区医疗服务体系整体能力，北仑区人民医院于2009年1月起挂牌“浙大一院北仑分院”，由浙大一院全权托管经营，期望能在短期内依托城市三级医院的高端人才、优质资源的下沉来快速提升北仑区域的医疗技术水平。

托管目标与合作方式

1.合作目标。托管双方围绕“群众对医院满意度提升、医院等级水平提升、医院学科建设成效、卫生人员整体素质提升、北仑本地就医人口外流比例降低”五个方面开展紧密合作，由合作管理委员会对总目标及每年的具体目标进行考核。

2.托管合作方式。北仑区人民医院在原行政隶属关系、医院所有权、独立法人地位、公益性质、公共职能等均保持不变的基础上，实行所有权与经营权分离的管理模式，即浙大一院拥有北仑区人民医院的行政、人事、分配和经营决策权，同时接受北仑区卫生、财政、审计等部门的监督管理，托管合作期限为15年。

3.明确发展方向。明确“立足北仑，辐射周边”的战略定位，在3-5年内将医院发展成三级乙等综合医院，在5-15年内逐步发展为服务满意、具有多个特色学科群，在浙东地区具有影响力的医疗中心，满足北仑与周边地区老百姓的医疗需求。

托管模式

1.人才培养“输血”带“造血”。托管后，北仑区人民医院实行人事、分配制度改革，形成“全员聘用、管理干部能上能下”的灵活用人机制，收入向临床一线倾斜的绩效分配制度，为“引进人才、留住人才、用好人才”提供有利环境。浙大一院按北仑区人民医院在编在岗人员数3%-5%比例向北仑区人民医院“打包输入”管理团队（含院长、副院长）与医疗专家团队（95%副高级职称以上），周一至周五在北仑开展工作，学科涵盖内、外、妇、中医共23个临床学科。医院完善了人员派驻的约束机制和考核机制，以制度的形式明确派驻期间的权力、责任、义务，并制定一套相应的考核指标体系对其进行绩效考核。在“造血”方面，依托浙大一院品牌，积极引进优秀人才，每年输送医护人员赴浙大一院进行为期3个月培训，组织管理干部赴浙大一院短期轮训，新招录的临床毕业生在浙大一院临床各科免费接受住院医师规范化培训等。

2.建设有特色的品牌专科。根据群众就医需求发展学科，在浙大一院本部及常驻专家指导下，北仑区人民医院新建了肾内科（血透中心）、ICU、肛肠外科、血液肿瘤科、感染科、心胸外科等，二级临床专科从托管前的12个增加到20个。在2008年7个区级重点学科的基础上，建设了2个浙江省（县级）医学龙头学科。推进亚专科建设与跨学科合作，成立了颈腰痛诊治中心、浙大一院泌尿男科宁波分中心等具有特色的宁波东部专病中心。依托浙大一院各学科的牵手帮扶与常驻专家的“传帮带”，各专科积极开展新技术、新项目，如脊柱内镜诊疗技术在宁波地区获得较大反响，泌尿外科的一次性包皮环切割缝合器的临床应用获得国际认可。

3.实施“科教兴院”战略。浙大一院每年将20%的管理费无偿返还给北仑分院作为科教的奖励基金，出台《北仑区人民医院科教管理规定》，制订有关重点学科、科研成果、医学教育等管理制度。不断加强科教知识的宣传、普及，重视科教人才的培养，结合“学习型”医院创建工作，鼓励开展各层次的自我学习、团队学习，邀请国内知名专家常规授课，探索构建多元化学习平台，激励医院学科建设和医疗技术创新。

4.向品质医疗转型。托管后，北仑区财政投入7.4亿元建造新医院，占地116亩，规划床位800张，百姓就医环境大为改善。为优化就医流程，医院投入8000万元的数字化工程，涵盖从挂号、就诊、付费、取药及入院等所有流程，并引进了智能化轨道小车物流系统，实现了“人物分流”。在医疗质量管理方面，严格落实医疗核心制度，出台了医疗风险基金管理办法，实行事前审批制度，适当为医务人员减压，同时加强医疗纠纷原因分析，严把医疗质量关。在服务方面，提倡优质、舒适、人性化服务理念，确保患者在就医中得到全程优质服务。

5.合作中的文化融合。合作初期，托管双方在文化、理念、习惯等方面存在一定差异。为了促进文化融合，实现管理模式的平稳过渡，北仑区人民医院一方面致力于保持员工队伍和员工心态的稳定，积极化解内部矛盾。另一方面充分了解双方的文化差异点，塑造了“群众满意的家门口医院”这一发展愿景，加强托管双方间的文化交流与沟通，寻求“求大同存小异”，并通过各种培训向员工灌输新思想、新理念。

6.三级医疗服务实现优质资源下沉。近年来，北仑区人民医院通过托管、对口支援等形式，发展了3家分院（院区）和5家支援社区医院。开通了上联浙大一院，下联区域社区医院的“省、区（县）、乡三级医疗网络平台”，实现双向转诊、视频会诊、教学，以及影像、心电图和病理等临床资料实时传送，初步形成了“大医院带县院”、“县院带社区”的分级诊疗就诊模式。

托管成效

托管五年来，在浙大一院的全力帮扶下，北仑区人民医院综合实力得到了跨越式发展，于2013年1月通过了浙江省三级乙等医院评审检查，跨入三级医院行列，医院各方面得到全方位的提升。

1.医疗服务能力显著提高。北仑区人民医院通过提高医疗技术、拓展服务范围、改善就医环境、引进优秀人才、加大先进设备投入与打造服务品牌等措施，吸引了当地及周边地区患者就医，业务发展迅速，年临床业务收入、年门急诊人次、年住院人次和手术人次等指标逐年明显增加，见表1；临床药比、抗生素使用率等各项反映医疗质量和安全的指标得到明显好转和改善，见表2；医院资产运营效益呈上升趋势，见表3。

表1 托管前后临床业务指标变化情况

表2 托管前后医疗质量和安全指标变化情况

表3 托管前后财务指标变化情况

2.科教发展取得显著成效。在浙大一院科教文化的影响下，医院科教发展取得了新突破，托管五年里共主持厅局级以上科研项目56项，其中省部级项目9项，获厅局级以上科技奖励2项；承担省级继续教育24项，协办省级、国家级继教项目20余次；获得发明专利17项，以第一或通讯作者发表SCI收录论文14篇。内、外、妇、儿等11个学科已成为浙江省住院医师规范化培训基地，挂牌7家高等院校的教学（实习）医院。

3.群众、职工满意度双提高。在群众满意度方面，根据北仑区统计局下属的经济调查局专项调查结果：2008年为77.8分，2013年为80.15分，居民对医院医疗服务满意度日益提升，并处于“满意”区间（70-90分）。患者外出就诊率从2008年的51.1%降到了33.53%，从周边地区慕名而来的就诊病人明显增加。在员工满意度方面，第三方医院管理咨询机构对医院开展了员工满意度调查，围绕员工满意评价和员工期望两方面，对医院员工满意度进行了调查和分析，医院员工满意度为65分（与同级医院相比属于中等偏上水平）。

4.医院影响力不断提升。北仑区人民医院的实践与探索得到了国内外医疗联合体、政府、社会各界的广泛关注，陆续接待了一百余批来自国内外的访问团队，考察、交流这种“大医院（城市中心医院）带县域医院”的医疗合作模式。

经验与启示

1.政府支持是公立医院区域医疗合作的关键。大医院托管县医院，作为一种明晰医院所有者、经营者责权利关系，实现医院效益最大化的一种经营管理模式[1]，是一条值得推广和借鉴的、深化公立医院改革的有效模式和途径[2]，需要政府大力支持，转变职能并有效放权。“北仑模式”在实践中，得到了国家卫计委、浙江大学、省卫计委等的大力支持与关注，北仑区充分发挥政府职能，给予了全方位的政策、财政支持，偿还医院托管前亏损债务三千余万元，并全额投资选址新建医院，解决托管方的人才下沉有关问题，为托管的实践与探索奠定了基础。

2.大医院托管县医院应建立中长期合作模式。地方政府将县级医院委托给大医院进行管理，主要是要借助大医院的优势资源，带动县级医疗服务能力的提升，从而带动整个地区的医疗技术水平的提高，使群众在家门口就能享受到优质的医疗服务。而医疗技术水平的提升，并不是短期内就能见效的，而是一个循序渐进的过程。为了能够达到托管的效果，避免出现追求短期效应的“救火式”合作现象，应该采取中长期模式（以十年以上为宜）。

3.“人才、资源下沉”长效机制是合作的重要内涵。北仑区人民医院作为区（县）级医院，医疗技术水平短缺的根源是人才匮乏，要从整体上改善医疗服务能力，必须全面培养专业队伍，强化重点学科建设，最终让北仑区人民医院靠自己人员的实力，解决区域内及周边地区群众就医问题。基于此，浙大一院应用咨询机构为北仑区人民医院量身制定了提高医疗管理效益对策，采取了符合实情的人才、资源下沉策略，发挥省级医院在医、教、研领域的引领作用以及“基层医疗机构守门人”的作用，对人才培养和学科建设作出了明确的规划：托管前10年全面培养专业队伍，后5年强化重点学科建设，促进医院整体素质的提升，并带动区域内卫生事业的快速发展。

4.托管合作必须坚持共赢原则。在“北仑模式”中，充分体现了合作共赢的特点。从医院角度来看，即促进了县级医院的跨越式发展，基本能满足区域内群众的就医需求，还吸引了不少周边地区的患者；浙大一院履行了对省内卫生事业的责任与义务，建立了畅通、高效的分级诊疗模式，也扩大了其在浙东地区的品牌影响力。从群众角度来看，在家门口享受到优质医疗，有效降低了就医的直接、间接成本。对政府而言，区域医疗中心的发展壮大，医疗服务能力提升，从而带动整个地区的医疗技术水平的提高，解决群众的“看病难、看病贵”问题。

1 全球医院网.公立医院民营化改革的三种模式.http://xinwen.qqyy.com/a/1001/27/4bbb.html

2 马晓静，王小万，左延莉.公立医院托管模式研究[J].中国医院管理，2009,29(10):9-12