聊城市人民医院呼吸内科住院患者抗菌药物应用分析

郑 艳 ，张文洲，张宏伟(聊城市人民医院药学部，山东 聊城 252000)

近年来，我国抗菌药物应用逐渐增多，不仅增加了患者的经济负担，浪费了国家医药资源，还导致了多重耐药菌的产生。世界卫生组织呼吁，将2013 年世界卫生日的主题确定为“控制细菌耐药，今天不采取行动，明天将无药可用”，以引起人们对合理应用抗菌药物的重视。我国一直十分重视抗菌药物的管理和使用，从2004 年《抗菌药物指导原则》到2009 年《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(38 号文件)，再到2012年《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》等一系列文件的出台，为合理应用抗菌药物提供了依据，体现了卫生部门对抗菌药物合理应用治理的决心和力度，促进了抗菌药物的合理应用。为了解聊城市人民医院(以下简称“我院”)抗菌药物使用情况，本文按照《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》，采用回顾性分析的方法，对呼吸内科2013 年3—8 月随机抽取的200 份病历进行分析，了解呼吸内科抗菌药物的使用情况，现将相关资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取我院呼吸内科2013 年3 月—8 月期间的200 例住院患者病历，男性123 例(占61.5%)，女性77 例(占38.5%);年龄范围为16 ～102 岁，平均年龄(60 ±19.7)岁，其中≤17 岁者4 例(占2%);18 ～40 岁者35 例(占17.5%);40 ～65 岁者55 例(占27.5%);≥65 岁者106 例(占53%);平均住院时间为(13.79 ±9.97)d。200 例患者中，166 例患者使用抗菌药物，34 例患者未使用抗菌药物(主要诊断为结核性胸膜炎、肺部肿瘤、间质性肺病等)。

1.2 方法

记录患者住院起止时间、性别、年龄、主要诊断、住院时间;抗菌药物名称、用法、用量、疗程;用药前微生物送检与否;住院费用、药品费用、抗菌药物费用等。本文按照《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》，采用回顾性分析方法对上述资料进行分析。抗菌药物限定日剂量(defined daily dose，DDD)参照WHO 给定的数值;抗菌药物使用强度(antibiotics use density，AUD)=DDDs×100/(同期出院患者人数×同期患者平均住院天数);用药频度(DDDs)=该药年销售总量/该药的DDD;药物利用指数(drug utilization index，DUI)=DDDs/实际用药天数［1］。

2 结果

2.1 抗菌药物使用的基本情况

呼吸内科患者抗菌药物使用的百分率为83.00%，特殊管理抗菌药物使用的百分率为15.32%，抗菌药物品种为41 种，人均使用抗菌药物2.19 种，特殊管理的抗菌药物品种为8 种，抗菌药物使用强度为105.87 DDDs/(100 人·d);2 种抗菌药物联合使用的占32.5%，3 种联合使用的占2.5%，37%的病例更换过抗菌药物品种;应用抗菌药物前的微生物送检率为100%。各类抗菌药物的应用情况及各种抗菌药物使用的例次数及构成比、DUI、给药途径见表1 ～2。

表1 各类抗菌药物应用情况Tab 1 The utilization of different sorts of antibacterial drugs

2.2 应用抗菌药物患者的基本情况

166 例使用抗菌药物患者中，社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)45 例，慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)29 例，支气管扩张16 例，间质性肺病13 例，支气管哮喘并发感染11 例，肺脓肿4 例等等。男女比例为123 ∶77，年龄为(60 ±20)岁;住院时间最长的病种为AECOPD 并发呼吸衰竭，住院时间为(25.73 ±24.41)d，最短的为肺脓肿，住院时间为(11.00 ±5.89)d。特殊使用级抗菌药物共6 种，分别为碳青霉烯类的亚胺培南/西司他丁钠、帕尼培南/倍他米隆、美罗培南、糖肽类的替考拉宁、万古霉素及头孢吡肟，见表3。

表2 各品种抗菌药物使用例次数及构成比、DUI、给药途径Tab 2 The use frequency and constituent ratio、DUI、rout of administration of different varieties of antibacterial drugs

3 讨论

3.1 关于呼吸科患者的概况

从文中可以看出，200 例患者以男性(占61.5%)、老年人(＞65 岁的占53%)居多，其发生与吸烟及老年人各脏器功能的减退相关;CAP 患者占应用抗菌药物患者比例最高(占27.11%)，AECOPD 次之(占17.47%)。CAP、AECOPD、肺脓肿、支气管扩张并感染、哮喘并感染、间质性肺病并感染均为抗菌药物使用的适应症，而对于发热原因不明的患者，也往往需要抗菌药物进行经验性治疗，以免延误病情，这些因素决定了呼吸内科患者抗菌药物的品种、级别、强度、疗程等指标均较高。

表3 应用抗菌药物患者的基本情况Tab 3 Basic situation of patients with antimicrobial agents

3.2 关于呼吸科抗菌药物的使用率及AUD

《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(卫办医政发［2011］56 号)规定，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，AUD 力争控制在40 DDDs/(100 人·d)以下。呼吸内科是医院使用抗菌药物的主要科室，其使用率及AUD 多高于全院平均水平，故一般在同级医院之间进行AUD 的比较。赵泉等［2］调查结果显示，呼吸内科抗菌药物使用率为98.07%。毛小红等［3］调查结果表明，呼吸内科抗菌药物使用率为92.06%，AUD 为166 DDDs/(100 人·d)。在本文中，医院呼吸内科的抗菌药物使用的百分率为83%，AUD 为105 DDDs/(100 人·d)，均较其他医院偏低，除与不同医院收治患者病种有差别外，也与呼吸科医师的用药意识增强有关。

3.3 关于呼吸科抗菌药物的使用类别及例次数

由表1 可见，我院呼吸内科氟喹诺酮类的使用例次数最高，头孢菌素类占第2 位，大环内酯类占第3 位，毛小红等［3］调查结果显示，呼吸内科抗菌药物前3 位的为氟喹诺酮类、头孢菌素类和β-内酰胺酶抑制剂。以上调查结果中，只有处于第3 位抗菌药物的略有差别，分别为大环内酯类和β-内酰胺酶抑制剂。

呼吸内科主要病种为CAP，其主要致病菌为肺炎链球菌、肺炎支原体等［4］。我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率多在60%以上，新氟喹诺酮类(如左氧氟沙星及莫西沙星)对肺炎链球菌及肺炎支原体、衣原体及军团菌等均有较好的活性，且此类药无需皮试，具有使用方便，依从性好等特点，因而得到临床的广泛应用［5-8］。但近年来细菌耐药性监测数据结果显示，病原菌对氟喹诺酮类药物的耐药率增长很快，究其原因，主要与临床不合理应用、畜牧业过量应用等因素有关［7］。

头孢菌素类以其良好的安全性及抗菌谱广的特点而位居第2 位。文献报道，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌耐药率的上升趋势与第3 代头孢菌素的用量增加具有相关性［8］。因此，用药过程中要注意减少第3 代头孢菌素的应用。虽然大环内酯类安全性较好，抗菌谱较广，但是因为对肺炎链球菌普遍耐药达60%以上，所以一般不单独用于CAP 的治疗［5-6］。

由表2 可见，氨苄西林/舒巴坦的DUI 最高达3.375，医师的用法用量为2.25 g、静脉滴注每次间隔8 h。WHO 规定的DDD 为2 g，药品说明书为0.375 ～0.750 g、静脉滴注每次间隔12 h，医师用药的剂量与说明书要求的剂量差距较大。头孢美唑、头孢西丁、头孢吡肟的DUI 均为2，医师的用药用量为2 g、静脉滴注每次间隔12 h，而WHO 规定的DDD 为2 g，药品说明书上一般是1 ～2 g/次、1 日2 ～3 次。阿奇霉素医师的用法用均为0.5 g，口服或者静脉滴注、1 日1 次，符合药品说明书的要求。但是，WHO 规定阿奇霉素片剂的DDD 为0.3 g，而静脉制剂的DDD 却为0.5 g，为何前者要小于后者，值得我们进一步探讨。

3.4 关于联合用药及更换抗菌药物

此次调查中，抗菌药物单一用药率远高于联合用药率，尽可能单一用药符合《抗菌药物临床应用指导原则的要求》。此次调查的联合用药的病例符合联合用药指证，主要用于单一抗菌药物不能控制的严重感染、长期用药产生细菌耐药等情况，与徐灿彬等［9］研究相似。

关于药物更换问题，37%的患者更换过抗菌药物品种，由于治疗效果不满意更换药物的例数也几乎占总病例数的一半，这证明感染的住院患，在经验性治疗前应该进行病原学检查，根据病原学检查结果，及时调整抗菌药物进行目标性治疗。本调查病原学送检率达到100%，远高于卫生部大于30%的要求，说明呼吸内科医师对病原学检查的重视程度较高。

3.5 关于临床药师与抗菌药物合理应用

随着我国医药卫生改革的发展，临床合理用药尤其是抗菌药物的合理应用的重要性，已促使临床药师这一职业迅速发展，临床药师通过查房、医嘱审核、患者用药教育、上报抗菌药物监测网等直接参与临床，促进抗菌药物合理使用［10］。肖永华教授［11］分析，抗菌药物合理应用是一个持续改进的过程，需要一批专业人才队伍承担重任。因此改革医药院校教育体系，实现医学与药学交叉，培养具有坚实药学基础的临床工作者。临床药师应借此机会，发挥自己专业特长，用于承担合理用药的指导责任。

综上所述，我院应用抗菌药物比较合理，但仍有些地方值得进一步改进。经过2011 年卫生部抗菌药物专项整治活动后，抗菌药物的应用较前更加规范，进一步促进了医疗质量的提高，保障患者的用药安全。

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［11］ 肖永红.我国临床抗菌药物合理应用现状与思考［J］. 中国执业药师，2011，8(4):4-9.