超声刀行精细化被膜解剖对甲状腺手术的临床价值

曾佳郭朝先陈辉郑天其闵小玲

超声刀行精细化被膜解剖对甲状腺手术的临床价值

曾佳1郭朝先1陈辉1郑天其1闵小玲1

目的探讨超声刀行精细化被膜解剖在甲状腺手术中的应用。方法76例拟行甲状腺切除术患者，随机分为超声刀组（40例）和传统术式对照组（36例）。超声刀组应用超声刀行精细化被膜解剖，对照组应用传统方法实施术。比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量。结果超声刀组手术时间、术中出血量、术后引流量均较对照组明显减少，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论应用超声刀实施精细化被膜解剖实施甲状腺手术有利于缩短手术时间，减少并发症，是安全、有效的手术方法。

超声刀；甲状腺切除术；精细化被膜解剖；临床应用

近年来，随着“精细化被膜解剖法”在甲状腺切除术中的逐渐推广应用，甲状腺手术严重并发症的发生率明显下降。超声刀作为一种新型的手术器械，具有切割速度快、凝闭效果好、操作方便、较小的热损伤效应等优点，相对于传统手术器械，更加有利于细小血管的快速凝闭切割。我院2010年以来，应用超声刀精细化被膜解剖法实施甲状腺切除术，获得满意效果，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料

2010年4月～2013年11月共有76例患者接受甲状腺切除术，其中超声刀应用组40例，传统组36例；男16例，女60例，按病理类型分为结节性甲状腺肿37例，甲状腺腺瘤31例，甲状腺癌8例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义。超声刀使用美国强生公司生产Focus型号.刀头频率55.5 kHz。

2 手术方法

患者平卧垫肩，颈过伸位。颈前低领弧形切口，电刀切开皮下组织，在颈阔肌下分离皮瓣，上方达甲状软骨上缘，下方达胸骨上窝，中线切开颈白线，向两侧分离带状肌，于甲状腺真假被膜间分离，超声刀组应用超声刀，行精细化被膜解剖法甲状腺腺叶切除：处理上极时，不刻意解剖甲状腺上动静脉主干而采用紧贴真被膜，分次，分支使用超声刀凝闭其进出腺体的前支血管。紧贴腺体上极于内侧切开悬韧带，将上极向下牵拉，紧贴腺体真被膜游离出上极。处理下极时不游离甲状腺下动静脉主干，仍紧贴下极真被膜，精细化解剖出腺体前支细小血管属支，保留上、下极背侧血管支。处理甲状腺背侧，仍然紧贴真被膜分离，不必刻意寻找喉返神经与甲状旁腺。精细被膜解剖直视下如发现甲状旁腺，应注意甲状旁腺及其血管蒂的完整保留。切断峡部，一旦甲状腺全部游离后，于峡部分离后超声刀切断之。

对照组：采用传统常规手术操作。两组术后均常规置负压引流管，分层缝合，采用皮内或间断缝合皮肤。

3 观察指标

①手术时间：从切开皮肤到缝合切口的时间；②术中出血量：吸引瓶中及使用纱布前、后重量之差值的总和；③术后引流量：从放置到拔除引流管之间的引流量。

4 统计学处理

采用SPSS 12.0软件对所得数据进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用及χ2检验。检验水准α=0.05，P≤0.05为差异有统计学意义。

结果

两组手术相关指标比较

超声刀组在手术时间、术中出血量、术后引流量方面较对照组明显减少，差异有统计学意义 (P＜0.05)，见表1。

表1 两组手术相关指标比较

讨论

越来越多的学者，在实施大量的甲状腺手术后发现：精细化被膜解剖技术[1]，(即于甲状腺真假被膜之间，逐一分离，结扎切断甲状腺各血管，并识别保护喉返神经、喉上神经、甲状旁腺等主要结构的技术),在减少出血量及控制并发症等方面均明显优于传统的甲状腺手术方法，并提倡将传统的上近下远做法改变为上近下也近和紧贴真被膜，逐一分离结扎进出腺体细小血管属支的新操作原则。近年来，该技术在临床上已经得到了普遍的认可。

因超声刀的应用，恰好可以将“精细化”做到淋漓尽致。因为甲状腺表面及其周围有着极其丰富的血管网[2］，附近更有喉上、喉返神经及甲状旁腺等重要组织，因此，甲状腺手术中，妥善止血，避免神经及甲状旁腺的损伤，显得尤为重要。传统甲状腺手术多采用缝扎及电刀电凝止血，存在缝线脱落及出血风险，且电刀设备工作温度较高，易损伤周围组织。而超声刀工作时，在切开组织的同时，可对5 mm以下的血管直接凝闭，止血效果满意，在减少术中出血量的同时，还可以保持术野清晰、干净，便于操作[3］。本研究超声刀组患者术后引流量较常规组少，说明采用超声刀进行甲状腺手术创伤更小。此外，常规组使用电刀切割组织，电刀工作时温度为150～400℃，易误伤喉返、喉上神经及甲状旁腺。超声刀与电刀工作原理不同，其刀头不产生电流，机械震动局部温度为仅80℃左右，对神经及甲状旁腺产生的热损伤较小，手术安全性更高，且切割速度快，止血效果确切，一般不需丝线结扎处理血管，减少了丝线异物的刺激，局部炎症反应较轻。超声刀直接切割腺体和凝闭进出腺体细小血管属支，更加有利于实施“精细化被膜解剖法”。不过，有学者发现，如超声刀头在距离喉返神经3mm以内操作时，可引起暂时性的喉返神经麻痹[4]，建议在距甲状旁腺、喉返神经5 mm以内的距离慎用超声刀[5]。

综上所述，“精细化，微创化”已经成为当前甲状腺手术倡导的理念。精细化被膜解剖是甲状腺切除手术预防喉返神经及甲状旁腺损伤的基础及安全保证，超声刀应用于甲状腺手术，对血管及腺体组织的切割、止血一次完成，可代替传统的手术结扎方法，使术野清晰，几乎无出血，简化手术操作，缩短手术时间，具有微创的效果。在甲状腺手术中显示出很好的优势，值得临床推广。

1 陈曦，李宏为.当今甲状腺外科手术的特点[J].外科理论与实践，2012，17(1)：l-2.

2 Ellis H.Anatomy of the thyroid and parathyroid glands[J]. Surgery，2007，1(6)：468-470.

3 M arkogiannakis H，Kekis PB，Memos N，et a1.Thyroid surgery with the new harmonic scalpel：a prospective randomized study[J].Surgery，2011，149(3):411.

4 刘星伟，樊韵平，曾庆安.甲状腺手术中使用超声刀对喉返神经的保护作用[J].中华普通外科学文献(电子版)，2011,5(5)：399-401.

5 程若川，艾杨卿，刁畅，等.甲状腺手术中甲状旁腺显露及功能保护的临床研究[J].中国普外基础与临床杂志，2009，16(5)：351-355.

(收稿:2014-06-17 修回：2014-07-24)

Ultrasonic scalpel for meticulous capsular dissection in thyroidectomy

ZENG Jia,GUO Chaoxian,CHEN Hui,ZHENG Tianqi,MING Xiaoling
Department of Otolaryngology-Head&Neck surgery,the First Municipal Hospital of Chengdu, Sichuan,610041,China

ObjectiveTo investigate the clinical feasibility of meticulous capsular dissection technique with ultrasonic scalpel in thyroidectomy.MethodsSeventy six cases to undergo thyroidectomy were randomly divided into 2 groups,i.e.With 40 cases in ultrasonic scalpel group(USG)and 36 in control group(CG).Cases in USG were undergone meticulous capsular dissection with the use of ultrasonic scalpel,while those in CG undergone this performance by conventional dissection technique.Then,compared between these two groups were such indicators as the time spent during the operation,bleeding volume in operation and postoperative drainage volume.ResultsThe mean spent time,bleeding volume in operation and postoperative drainage volume were much significantly reduced among the cases in USG,when compared with that in CG(P＜0.05).ConclusionsMeticulous capsular dissection technique with ultrasonic scalpel can shorten the time spent during the operation and reduce the rate of complications.Therefore,it is a kind of safe and effective surgical procedure.

Ultrasonic scalpel;Thyroidectomy;Meticulous capsular dissection;Clinical application

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.04.016

1 成都市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科（610041）通信作者：曾佳,主治医师.Email:zhu_gang@163.com