冠心病患者经皮冠状动脉介入术后应用抗凝、抗血小板作用药物分析

赵金凤 ，阮志勇，徐 燕，周 彬(河南石油勘探局职工医院药学部，河南 南阳 473132)

急性冠状动脉综合征( acute coronary syndrome，ACS) 是临床常见病和多发病。经皮冠状动脉介入术( percutaneous coronary intervention，PCI) 是目前治疗ACS 最为有效手段，而血小板聚集是PCI 术后发生缺血性并发症的重要原因［1］。因此，患者术后应用抗凝及抗血小板药物治疗也是非常重要的。随着河南石油勘探局职工医院( 以下简称“我院”) 开展此项手术的病例数越来越多，临床上具有抗凝、抗血小板作用的药物使用量较大。本调查通过对我院ACS 患者PCI 术后使用具有抗凝、抗血小板作用的药物及不良反应的发生情况进行统计汇总，分析其相关性，旨在探讨具有抗凝、抗血小板作用的药物在临床应用的特点及安全性，为临床合理使用与规范管理提供参考。同时临床药师对PCI 术后出院患者进行用药教育和指导，提高患者用药的依从性与安全性。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集我院2012 年1 月—2013 年12 月收治的PCI 术并行支架置入患者的病例资料共249 例，其中年龄≤65 岁的病历122 例，年龄66 ～74 岁的80 例，≥75 岁高龄组的47 例。将患者的临床资料作为基础研究对象，随之跟踪收集这些患者2012 年1 月—2014 年12 月的门诊用药信息及住院治疗的病历，共累计病历数478 份纳入此次研究范围;同时电话随访进行用药教育达169 例次。

1.2 方法

利用病案管理系统调查PCI 术后患者住院期间的病历基本信息资料共478 份，记录内容包括应用具有抗凝、抗血小板作用药物的品种数、给药剂量、使用疗程、发生的不良反应，运用Excel 软件对上述数据进行逐项统计排序、分析、评价。出院后用药情况调查是通过查询门诊病历用药记录、电话询问等形式，随访患者在出院后使用具有抗凝、抗血小板作用的药物情况及用药过程出现的不适，了解用药者的依从性，并对患者及家属进行用药知识教育和指导。

1.3 点评分析指标

药品使用的合理性、剂量、疗程以说明书的规定为标准。研究数据指患者住院期间及出院后门诊、电话随访使用具有抗凝、血小板作用药物后所发生的出血、血小板计数降低、出血时间延长等不良反应发生情况。指标参照用药后的实验室检验数值。出血包括消化道出血( 呕血或大便潜血阳性等) ，自发或穿刺部位血肿、咯血、血尿( 排除置入导尿管损伤所致) 、心包出血、颅内出血等［2］，观察皮肤( 紫斑) 及其附件( 牙龈、眼底、鼻) 出血、经血增多等信息。

2 结果

调查的478 份住院病历，发生不良反应的病历数有48 份，所占比例为10.04%。

2.1 联合用药品种数与不良反应的关系

住院期间，联用具有抗凝、抗血小板作用的药物品种数与发生不良反应的比例，见表1。

表1 药物品种数与发生不良反应的比例Tab 1 Ratio of drug categories and incidence of adverse reactions

2.2 联合用药疗程与不良反应的关系

住院期间，联用具有抗凝、抗血小板作用的药物应用疗程与发生不良反应的比例( 常规双联阿司匹林和氯吡格雷的使用时间除外) ，见表2。

2.3 用药剂量与安全性的关系

住院期间应用具有抗凝、抗血小板作用的药物，按说明书推荐剂量与超说明书剂量的安全性比较，见表3。

表2 联用药物的应用疗程与发生不良反应的比例Tab 2 Ratio of treatment course and incidence of adverse reactions in drug combination

表3 按说明书推荐剂量与超说明书剂量的安全性比较Tab 3 Comparison of safety between recommended dose and off-label dose

2.4 年龄与不良反应的关系

249 例做PCI 手术的患者，发生出血相关不良反应83 例，分年龄组考虑用药的安全性，调查用药期间发生出血相关不良反应的比例，见表4。

表4 不同年龄组发生出血相关不良反应的比例Tab 4 Ratio of adverse reactions associated with bleeding in different age groups

2.5 基础疾病病种数与不良反应的关系

249 例PCI 手术的患者均合并有其他基础疾病史，分组考虑基础疾病的病种数与发生出血相关不良反应的比例，见表5。

2.7 住院时间与不良反应的关系

通过查询门诊病历记录和电话随访等形式获得169例患者的院外用药情况资料，比较住院期间和院外发生不良反应的比例，见表7。

表5 合并基础疾病的病种数与发生出血相关不良反应的比例Tab 5 Ratio of number of consolidated underlying diseases and adverse reactions associated with bleeding

2.6 基本疾病种类与不良反应的关系

合并不同基础疾病病种的患者，发生出血相关不良反应的比例不同，见表6。

表6 合并不同基础疾病病种与发生出血相关不良反应的比例Tab 6 Ratio of number of various consolidated underlying diseases and adverse reactions associated with bleeding

2.7 住院时间与不良反应的关系

通过查询门诊病历记录和电话随访等形式获得169例患者的院外用药情况资料，比较住院期间和院外发生不良反应的比例，见表7。

表7 住院期间和院外发生不良反应的比例Tab 7 Ratio of incidence of adverse reactions while in hospital and out of hospital

3 讨论

PCI 术后长期双联抗血小板介入治疗是术后预防血栓形成的重要措施，指南中也规定了冠心病患者在冠脉造影及( 或) 行PCI 手术后应长时间坚持使用抗血小板的药物，但长期使用抗血小板药物可能会增加心血管患者出血和心血管事件的发生率［3］。本调查从多方面探讨PCI 术后临床实际使用具有抗凝、抗血小板作用药物的情况。

3.1 联合用药

ACS 患者行PCI 手术后的抗血小板治疗受到医师的高度重视，尤其是阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板已经成为PCI术后的常规治疗措施［4］。二者联用具有良好的协同性，能降低心血管事件发生率，从而成为了抗血小板治疗的基石。但临床上，在持续应用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板的情况下，联合应用其他具有抗凝、抗血小板作用的药物情况多见。联合应用具有抗凝、抗血小板作用的药物品种≥5 种的发生与出血相关不良反应的比例是12.93%，高于联合应用≤3 种的发生与出血相关不良反应的比例8.38%，见表1。合用的品种主要有奥扎格雷钠、血栓通、舒血宁、疏血通、红花黄色素、脑心通等。各类抗凝、抗血小板药物通过不同的作用机制发挥疗效，但多药联合应用，疗效和风险并存，特别是联合应用时可能诱发与出血相关的不良反应增加。在本次调查研究中发现活血化瘀类中药制剂多药联用常见，这些活血化瘀类药物大多具有相似的药理作用，能改善微循环，有明显的抗血小板活化、抑制血小板聚集及改善血液流变的作用，具有抗血栓形成和溶解血栓效果，对血瘀证具有一定的治疗效果。因此在临床上常被用于高血压病、冠心病等心脑血管疾病患者辅助治疗，再加上部分患者年龄偏大，合并有其他多种慢性疾病，使之在临床上联合应用的现象较为普遍。也有研究结果显示，PCI 术后中西医结合治疗可改善患者的临床症状，抑制病情的发展［5］。急性心肌梗死后应尽早应用中药干预，从整体论治，多途径，多靶点的防治疾病。而所有活血化瘀中药注射剂说明书中均提醒有出血倾向慎用。因此临床将活血化瘀药与抗凝、抗血小板药同时使用，会增加患者出血的风险［6］。

3.2 超说明书用药

本次回顾调查478 份PCI 患者术后的住院病历，发现在长期持续常规双联抗血小板的基础上，联合应用其他具有抗凝、抗血小板作用的药物存在超说明书用药现象，如超疗程、超剂量。分析结果显示药物使用疗程≥15 d 的发生不良反应的比例是11.39%，明显高于使用疗程≤7 d 的比例7.69%。超说明书给药剂量发生不良反应的比例15.38%高于使用推荐剂量的9.73%。临床上此类情况多见于联合应用具有抗凝、抗血小板作用的辅助治疗的中药制剂。据临床观察，活血化瘀中药在体内有一定的蓄积作用，使机体的凝血机制减弱，持续应用活血化瘀中药1 周以上即可引起体内出血倾向［7］。忽略药物的不良反应，随意延长用药时间，盲目加大给药剂量，可使得患者的出血风险增高。因此建议临床使用中药注射剂时应严格按照说明书用法、用量使用，任何超说明书规定的用法、用量都潜在着风险［8］。

3.3 患者年龄

高龄冠心病患者是一个特殊的群体，但关于高龄，特别是年龄≥75 岁的冠心病患者PCI 术后双联抗血小板治疗的疗效及相关并发症情况国内外文献报道有限［9］。本次研究结果显示≥75 岁高龄老年患者出血发生率增加。对于≥75 岁的高危人群，在双重抗血小板的基础上应避免再联合使用其他多种具有抗凝、抗血小板作用的药物，以防止出血。同时对老年高危患者临床需要抗血小板或抗凝治疗者应密切监护，避免药物不良事件的发生。

3.4 合并基础疾病

患者合并≥3 种基础疾病的，发生不良反应的比例42.50%，高于合并≤1 种基础疾病的28.79%。合并的基础疾病越多，患者平时服用的治疗药物品种、数量也就可能越多，易发生药物间的相互作用，增加出血风险的发生率。而这些基础疾病中合并高血压病、糖尿病、胃肠道疾病出血风险高，比例分别是47.83%、18.26%、7.83%。合并有脑梗死的不良反应发生率为11.30%，可能与患者在治疗期间使用多种抗凝、抗血小板药有关。由此可看出，加强危险因素的控制，包括控制血压、血糖，治疗胃肠道疾病等，合理使用其相关治疗药物。对治疗冠心病，预防出血事件和预防缺血同等重要。

3.5 药师对患者的用药教育

在此次研究中发现，院外用药发生出血相关不良反应的比例为29.59%，明显高于在住院期间的发生率10.04%。患者在住院期间，用药处于医务人员的管理之下依从性高，不良反应能及早发现及时处理。患者出院后，由于再次就诊或多科就诊，导致治疗方案随意调整，多药重复使用，长期应用，通常会使药害的风险增加。患者良好的治疗依从性是保证治疗安全有效的重要前提［10］。因此，为早期预防早期发现用药后不良事件，药师加强了冠心病介入治疗后的随访工作，对接受抗凝、抗血小板治疗的患者进行规范、全面的用药指导。通过用药教育使患者明确药物作用、服用方法、说明规律服药、全程用药的重要性，告知患者药物可能的不良反应及应对措施［11］;另外，药师通过电话随访服务，建立随访体系，解答患者遇到的用药问题，提高了患者用药的依从性。用药教育服务工作也改变了公众对药师的传统印象，赢得了患者的尊重，在医护人员、药师和患者之间架起了沟通的桥梁，使患者用药更加安全、有效、合理［12］。

4 结论

综上所述，我院具有抗凝、抗血小板作用的药物在PCI 术后的患者中使用较为普遍，联合用药品种多、时间长、给药剂量过大，再加上患者高龄、合并基础疾病多，导致出血风险增加。建议临床医师选择用药时遵循医学证据或相关指南的规定。在使用活血化瘀类中药制剂时，遵循中医药理论辩证施治，做到有理有据，规避风险。药师对PCI 术后患者加强抗凝、抗血小板药物的监测，能更好地预防药物不良事件发生，提高患者的用药依从性，节约医疗资源。药师积极参与PCI术后出院患者的用药管理，开展用药随访教育工作，对患者进行科学合理用药指导，可以纠正患者用药不当，规避潜在的用药风险，提高治疗效果，改善患者生活质量，为患者提供安全用药保障。

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