重症血小板减少时的输血选择

赵卫红，谢瑶

目前，对于儿童重症血小板减少国内外无统一的定义或标准，一般认为重症血小板减少是指血小板计数<30×109/L。此时，患儿可以无出血表现，也可以表现为皮肤、黏膜的出血点、瘀点、瘀斑、血尿、消化道出血甚至颅内出血等，严重的颅内出血可导致死亡[1]。输注血小板是有效的治疗方法之一，但是也会带来发热、输血反应、感染、输注物抗宿主病、加重原发病等副反应，且临床上多种疾病是通过不同机制导致的血小板减少，在血小板数目减少的同时，还可能同时存在血小板功能、血管内皮细胞、凝血因子及抗凝系统的异常。因此，重症血小板减少时的输注指征不能简单地由血小板数目的多少决定，应根据原发病种类、出血风险、出血表现及血小板计数来综合判断。

1 重症血小板减少引起出血的风险评估

临床上，每次决定是否输注血小板时都应进行出血风险的评估。因为仅有重症血小板减少时，有相当部分患儿无出血现象，部分患儿会出现程度不同的自发性出血，从轻微的几个皮肤针尖样出血点，到全身大片的皮肤瘀点、瘀斑，再到鼻出血不止、口腔黏膜血疱、结膜出血、血尿和消化道出血等，但发生颅内出血的概率非常低，常常低于0.3%～0.5%。另外，除出血表现外，重症血小板减少一般不会直接导致患儿出现其他的不适及阳性体征，成人及青春期患者偶有乏力的报道[1-3]。所以，输注血小板的最终目的不是为了提升血小板达到正常范围，应是预防、中止或减轻危及生命的内脏和(或)颅内出血的发生，以及避免手术、外伤、诊疗操作中的出血，来保证有时间对原发病及引起血小板减少的病因进行针对性的治疗。

评估指标首先是血小板计数。通常血小板计数越低，出血风险越大。但两者并不完全平行，即重症血小板减少并不等于严重出血。一般认为，在没有血小板功能受损、缺陷或其他凝血功能异常的情况下，血小板计数在5×109/L及以上出现危及生命的自发颅内出血的风险是极低的，10×109/L及以上很少有活动性出血的发生，30×109/L及以上不易发生自发性出血，50×109/L及以上行肝穿、拔牙、腰椎穿刺等操作不会引起损伤性出血[2,4]。但是，如果存在额外的凝血异常如先天性或获得性的血小板功能障碍、凝血因子缺乏或者血管内皮组织的损伤等，则需要更多的血小板来降低出血的风险。

其次，出血风险随原发病及即将进行的诊疗操作不同而不同。不同疾病血小板减少的原因及持续时间不同，合并其他凝血功能异常的情况不同，出血风险也不同，血小板输注指征有明显不同，具体情况见下文。

最后，重症血小板减少患儿出血风险的评估还应包括患儿及家长的一些主、客观因素，如患儿的年龄、性别、性格特点(是否易动、剧烈哭闹、参加剧烈运动等)、是否合并应用影响血小板功能或凝血功能的药物、住院还是在家治疗、依从性如何、家庭离医院距离远近、一旦出血后能否及时就医、家长是否认识出血表现、对血小板减少的焦虑程度以及与医护人员沟通情况等[4,5]。特别是在患儿首次出现重症血小板减少但还未明显出血时，是否进行预防性血小板输注，需要充分考虑上述主观因素。

2 不同疾病重症血小板减少时的输血选择

一般根据患儿是否已有出血表现、出血严重程度或可能发生出血的风险不同，重症血小板减少时的输血治疗分为两种：治疗性输注和预防性输注。治疗性输注的指征较明确，如果查体发现患儿有内脏大量出血甚至颅内出血的相应表现时，应立即给予血小板输注；如果是全身皮肤的大片瘀点、瘀斑、鼻出血按压后仍持续出血不止、口腔黏膜血疱或眼结膜出血等，也需要积极给予治疗性血小板输注。除此之外的输注基本上都可归为预防性输注。

预防性输注血小板一直是争论的热点，到目前为止，仍无公认的输注指征，多数仍以血小板计数为主要检测指标，结合原发病及出血风险评估的综合情况而决定是否给与血小板输注。一般认为，如果无明显出血表现及其他凝血功能的异常，血小板计数在10×109/L下才考虑给予血小板输注；如果血小板计数在(10～20)×109/L，对某些出血风险高的患儿可进行预防性血小板输注；如果血小板计数在(20～30)×109/L及以上，一般不需要预防性的血小板输注。如果重症血小板减少合并其他凝血异常，则需要放宽输注的指征。不同疾病具体的选择指征可考虑如下。

2.1 免疫性血小板减少性紫癜[5]无论血小板计数低至多少，一般不预防性输注血小板。只有在发生颅内出血或者由于内脏出血导致失血性休克等危及生命的大出血时，在应用大剂量激素和丙种球蛋白后可以输注血小板，以避免短时间内继续出血导致生命危险。在此病中，血小板减少的原因主要是由于免疫因素导致的血小板破坏，所以输进去的血小板都会很快被破坏，不能维持血小板计数升至安全范围。治疗需要用糖皮质激素(或)大剂量丙种球蛋白来抑制免疫反应和封闭抗体，阻止血小板继续被破坏。

2.2 再生障碍性贫血等骨髓衰竭性疾病 轻型再障患儿的血小板计数一般在20×109/L以上，无明显出血表现时不输注血小板；重型再障血小板计数在10×109/L以下并伴有皮肤、黏膜、内脏出血或因合并严重感染而高热时可输注血小板；血小板计数(10～20)×109/L，且不合并有凝血因子缺乏、尿毒症或血管内皮损伤时一般不会有明显皮肤、黏膜或内脏出血，可以不输注血小板，但需要严密观察；在环孢素A和抗胸腺细胞球蛋白(抗淋巴细胞球蛋白)的联合免疫抑制治疗期间血小板计数低于20×109/L即需要输注。目前，认为再障的发病机制是免疫因素损伤了骨髓造血干祖细胞，治疗主要应用环孢素A和(或)抗胸腺细胞球蛋白(抗淋巴细胞球蛋白)，必要时异基因造血干细胞移植。药物治疗至少需待2～3个月才能起效，如果仅因为血小板低于30×109/L就频繁输注血小板，一方面可能导致产生抗血小板抗体，造成以后输注无效，输注超过5个供者的血小板，还可明显降低造血干细胞移植的效果，另一方面也浪费血源，加重患儿家长的经济负担。

先天性再障如果无活动性出血，无论血小板计数多少都可以不输注血小板，因多次输注可影响日后造血干细胞移植的疗效。

2.3 重症感染、脓毒症、DIC等导致的重症血小板减少 输注血小板的指征可放宽,当血小板低于30×109/L时即可能存在出血风险，可输注血小板，在新生儿及早产儿，血小板低于50×109/L时即可输注[6]。一般严重感染和脓毒症导致血小板减少的原因主要是细菌、毒素和炎症因子等对血小板的直接破坏所致，同时对血管内皮细胞也有破坏作用，还有脏器功能的损伤；在发生DIC时，由于微循环障碍导致血小板的消耗。所以，治疗时首先是针对感染、休克、微循环障碍、凝血因子消耗和脏器功能衰竭等进行治疗，可输注新鲜冰冻血浆，血小板重症减少时也可单独输注血小板。

2.4 白血病及各种实体瘤化疗导致的重症血小板减少[2,7]血小板低于10×109/L时给予预防性血小板输注；如果合并发热或口腔黏膜血疱、眼结膜瘀斑等出血表现，则血小板低于20×109/L时即可输注。

2.5 先天性血小板减少或功能障碍导致的出血 如果无出血表现，无论血小板计数低至多少，一般都不输注血小板。如果有出血表现、外伤或需要接受手术，则不管血小板计数多少都需要预防性输注血小板。这类疾病是由于遗传因素导致骨髓巨核细胞明显减少或缺乏，进而出现血小板严重减少，或者是由于血小板功能障碍不能发挥止血作用。患儿从小发病，持续终生，但一般随年龄增长出血严重程度会有所改善。

2.6 系统性红斑狼疮、Evan综合征、药物引起的血小板减少和输血后紫癜等自身免疫性疾病 无论血小板计数低至多少，一般都不预防性输注血小板，但如果发生了中枢神经系统和胃肠道的出血需要输注血小板。此类疾病血小板减少的原因也是免疫反应破坏所致，只输注血小板不能起到止血和(或)快速提升血小板的作用，应用糖皮质激素等免疫抑制剂治疗可以很快提升血小板。

2.7 脾大、脾功能亢进 重症血小板并有严重内脏或颅内等危及生命的出血时给予血小板的输注。此类疾病中，血小板减少的原因主要是血小板滞留在脾脏中，破坏增多所致，单纯输注血小板效果不明显，以治疗原发病为主，必要时可切脾。

2.8 溶血尿毒综合征、血栓性血小板减少性紫癜[2]无论血小板计数低至多少都不输注血小板，只在因并发尿毒症或肾功能衰竭导致血小板功能受损，做透析置管时可考虑临时给予血小板输注，以控制伤口的持续渗血或其他活动性出血。血小板减少的主要原因在溶血尿毒综合征中主要是毛细血管内皮细胞损伤消耗了大量的血小板，在血栓性血小板减少性紫癜中主要是血小板活化引起脑、肾等器官组织的微血栓，进而导致血小板短期内被大量消耗所致，如果输注血小板可能会加重病情，可给与新鲜冰冻血浆输注、血浆置换及其他支持治疗。

2.9 新生儿期重症血小板减少[6]如果原发病为重度窒息、感染、炎症反应综合征、DIC、坏死性小肠结肠炎、颅内出血等，血小板计数降至50×109/L以下，可考虑给予CMV阴性的血小板输注。如果原发病为同族免疫性血小板减少性紫癜，血小板计数小于20×109/L时需积极处理，首选输注ABO、RHD相容的且HPA-1a和HPA-5b阴性的血小板，其次也可输注来自母亲且经过洗涤和辐照的血小板。如果为新生儿被动免疫性血小板减少性紫癜，一般不输注血小板，但在血小板计数低于10×109/L时可给予换血治疗，或在IVIG、皮质激素治疗基础上给予血小板的输注。

2.10 巨大血管瘤-血小板减少(Kasabach-Merritt)综合征 无论血小板低至多少一般不预防性输注血小板，仅在有严重内脏出血或颅内出血时考虑输注血小板及新鲜冰冻血浆。因为血小板减少的主要原因是巨大血管瘤造成的局部DIC致血小板被消耗所致，治疗关键是去除或控制血管瘤，单纯输注血小板不能或只是暂时提升血小板数目。

2.11 各类手术及诊疗操作[7]对手术患者出血风险的评估有时是比较困难的。如果患儿计划接受大手术需要保证血小板在50×109/L以上，眼科手术或颅内手术需要将血小板提高到100×109/L以上；应用ECMO时血小板应维持在50×109/L以上，肝穿刺、腰椎穿刺等血小板至少维持在30×109/L以上。达不到上述要求时术前可给予预防性血小板输注，术后也需间断输注，维持血小板在较高水平以利于伤口的愈合。

3 血小板的制备及输注要求

目前，临床输注的血小板有单采血小板和普通血小板两种。单采血小板采自同一供者，每单位含血小板约为(2.0～3.0)×1011(约为普通血小板的10倍)，白细胞、红细胞的污染率低，能有效地减少因输注血小板而产生的同种免疫反应。普通血小板是从随机供者的400 mL全血中经过两次离心分离出的血小板悬液，血小板量最多约为(5.0～7.0)×1010，含有较多血浆成分。制备好的血小板需放置在22 ℃并不断轻轻震荡为佳，一般保存期为5 d。

通常1单位的普通血小板可使10 kg的患儿在输注后血小板计数增加(40～50)×109/L，青少年或成人患者6个单位的普通血小板或1个单位的单采血小板可提高血小板计数50×109/L或更多。血小板输注目的是要减轻或避免危及生命的出血，所以只需将血小板计数提至安全范围(≥30×109/L)即可，不必为了提升至正常范围(≥100×109/L)而在短期内输注过多的血小板。一般情况下，根据患儿年龄大小输注1个单位的普通血小板或单采血小板即可，输注速度以患儿能够耐受的尽可能快的速度输注，一般不超过2 h。输注后定期复查血常规，如果再次降低至重症血小板减少的程度，则按上述情况再次评估，然后决定是否再次输注。

血小板表面虽然无ABO抗原，但血小板悬液中有抗ABO的抗体，所以输血小板仍需要ABO血型相合。血小板表面有HLA的Ⅰ类抗原，由此引起的致敏是输血反应的主要原因，也是血小板输注无效的最主要抗体，如果出现血小板输注无效的情况，可选择HLA配型相合供者的血小板，或者取多份血小板，分别实施交叉配血，从中选择出最少反应的血小板，即特配血小板。必要时可在输注前先给予免疫球蛋白或皮质激素以抑制抗体造成的血小板破坏。

免疫缺陷及将要接受异基因造血干细胞移植的患儿需要输注经γ射线辐照过的血小板，辐照剂量为25 Gy。血小板悬液中残留有淋巴细胞，可以引起此类患儿输血相关性移植物抗宿主病，目前唯一有效的预防措施即为一定剂量的γ射线辐照，使残留的淋巴细胞丧失植活、分化和增殖能力，但仍能保持血小板的功能和活力。

4 重症血小板减少的其他对症治疗及护理

重症血小板减少时，下列对症治疗及护理措施虽然属于基础治疗，但在避免或减轻出血作用上与血小板输注同等重要，而且还是血小板输注前必须做的工作。(1)鼓励高营养、高热量、富含维生素C和维生素K的食物及饮料，避免食用坚硬、粗糙、带刺的食物；(2)使用海绵、纱布或软毛牙刷，不使用牙线以避免牙龈出血，没有尖锐边缘的玩具；多饮水，食用有利于通便的食物，必要时应用温和的通便剂，避免便秘；(3)头部制动，避免情绪过度激动、剧烈哭闹、外伤或剧烈的体育运动及身体碰撞；(4)避免肌肉注射、深静脉穿刺、放置鼻胃管、插导尿管和直肠肛诊等侵入性操作；(5)避免应用阿司匹林、布洛芬等影响血小板功能的药物；(6)在穿刺等创面加压止血，鼻衄局部按压止血效果不佳时可用油砂条填塞患侧鼻腔；(7)应用小剂量泼尼松以增加毛细血管的稳定性；(8)青春期女童在月经期因重症血小板减少而出血不止时，可应用雌激素或避孕药以止血；(9)严密观察患儿的出血征兆[7]。

总之，血小板输注是重症血小板减少时非常重要的一项对症治疗手段，但不是必须或唯一的方法。是否给与血小板的输注不仅要根据血小板计数的多少，更要结合原发病导致血小板减少的机制、临床出血风险或严重程度以及患儿及家长的因素来综合决定。随着医生诊断、治疗水平及经验的不断提高、对患儿及家长教育的广泛开展以及有效沟通，血小板输注的指征将会越来越严格。

[1] Rodeghiero F,Michel M,Gernsheimer T，et al.Standardization of bleeding assessment in immune thrombocytopenia: report from the International Working Group[J].Blood，2013，121(14):2596-2606.

[2] Orkin SH,Nathan DG,Ginsberg D,et al.Hematology of infancy and children:transfusion medicine[M].7th ed.Philadelphia:Saunders,2009：1639-1646.

[3] Neunert C, Lim W, Crowther M，et al.The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia[J].Blood，2011，117(16):4190-4207.

[4] Provan D, Stasi R, Newland AC,et al.International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia[J].Blood，2010，115(2):168-186.

[5] 中华医学会儿科学分会血液学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗建议[J].中华儿科杂志，2013，51(5):382-384.

[6] Josephson CD, Su LL, Christensen RD,et al.Platelet transfusion practices among neonatologists in the United States and Canada: results of a survey[J].Pediatrics，2009，123(1):278-285.

[7] Slichter SJ.Evidence-based platelet transfusion guidelines[M].Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2007:172-178.

(收稿日期：2014-10-17)