丙泊酚联合依托咪酯对全身麻醉患者插管期间血流动力学影响的研究Δ

白 瑶 ，周学琴，饶艳辉(北京大学深圳医院药剂科，广东 深圳 518036)

目前，丙泊酚与依托咪酯已广泛应用于临床全身麻醉( 以下简称“全麻”) 诱导，依托咪酯与丙泊酚同属起效快、苏醒迅速完全的非巴比妥类静脉全麻药物，共同特点是持续输注后无明显储蓄、诱导起效快、安全性较好，具有其他静脉全麻药物所无法比拟的效果，对心血管系统有不同影响［1-2］。依托咪酯不会导致血压波动，患者耐受性好，不良反应轻微。有研究认为，依托咪酯对血流动力学影响轻且不良反应小［3］。诱导期间依托咪酯存在一定幅度血流动力学波动，不良反应发生率较高，插管即刻心率增快明显，这可能与依托咪酯不影响自主神经系统的反射，也不影响交感神经张力有关，表明依托咪酯不能较好地控制心血管在气管插管时的反应［4］。研究认为，丙泊酚单独使用会明显抑制循环，对患者不利因素为诱导期间血流动力学波动较大，但能更好的地抑制气管插管时心血管反应［5］。丙泊酚可使患者血压以及平均动脉压在诱导期间出现较大波动，尤其置喉镜前血压明显下降，这可能与心脏乳头肌收缩被丙泊酚直接抑制有关系，外周神经血管末梢被抑制交感神经递质释放，血管平滑肌对内源性和外源性去甲肾上腺素反应降低，也会导致扩张血管引起血压下降［7］。这表明血流动力学受丙泊酚影响较大。为寻找更好的全麻方法，本研究探讨了全麻手术患者使用丙泊酚联合依托咪酯诱导气管插管期间血流动力学的变化情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选择2013 年1 月—2014 年12 月期间在北京大学深圳医院行全麻手术的患者129 例，男性57 例，女性72 例，年龄26 ～52 岁，体质量40 ～80 kg，ASA I ～Ⅱ级; 纳入标准: 无异常麻醉史;21≤身体质量指数≤24; 肝、肾功能正常; 术前血氧饱和度( blood oxygen saturation，SpO2) ≥95%。排除标准:心率过速、心率过缓及心脏传导阻滞患者; 体质量指数≥30或安装了心脏起搏器的患者; 低血压、3 级以上高血压病患者;插管困难、插管失败、插管时间长于30 s、插管未一次成功的患者。采用随机数字表法将129 例患者分为3 组，依托咪酯组( E 组) 、丙泊酚组( P 组) 、丙泊酚与依托咪酯联合用药组( C 组) ，每组各43 例，各组患者重要器官功能未见异常。3 组患者的年龄、体质量、性别、手术时间与麻醉时间比较，差异无统计学意义( P ＞0.05) ，见表1。本研究经医院医学伦理委员会伦理批准，患者及家属均签署了知情同意书。

表1 3 组患者一般资料比较±Tab 1 Comparison of general information in 3 group of patients±

表1 3 组患者一般资料比较±Tab 1 Comparison of general information in 3 group of patients±

组别 年龄/岁 性别(男/女) 体质量/kg 手术时间/min 麻醉时间/min P 组(n=43)39±12 19/24 54±7 83±35 110±33 E 组(n=43) 41±11 21/22 52±9 84±28 109±35 C 组(n=43)37±9 17/26 53±8 86±32 117±39

1.2 方法

术前30 min 给予患者注射0.1 g 苯巴比妥钠、0.5 mg 阿托品，检测并记录患者的SpO2，心率( heart rate，HR) 、心电图( electrocardiograph，ECG) 与 无 创 血 压( non-invasive blood pressure，NIBP) ，通过静脉注射10 ml/( kg·h) 复方氯化钠。后静脉依次注射0.04 mg/kg 咪哒唑仑、4 μg/kg 芬太尼、分组全麻药与0.15 mg/kg 顺式阿曲库铵后进行气管插管与机械通气。其中，E 组患者应用0.3 mg/kg 依托咪酯; P 组患者应用2.0 mg/kg 丙泊酚; C 组患者联合使用1.0 mg/kg 丙泊酚与0.15 mg/kg 依托咪酯。采用间断静脉注入顺式阿曲库铵与持续静脉泵注入丙泊酚、芬太尼方法对患者维持麻醉。分别监控并记录患者记录诱导前( T0) 、置喉镜前( T1) 、插管即刻( T2) 、插管后1 min ( T3) 、插管后3 min( T4) 、插管后5 min( T5) 时患者的收缩压( systolic blood pressure，SBP) ，舒张压( diastolic blood pressure，DBP) ，平 均 动 脉 压( mean arterial pressure，MAP) ，SpO2，HR 指标; 记录心率过缓、心率过速、高血压、诱导期低血压的发生次数;记录插管胸壁肌肉僵硬无呛咳、肌震颤、呛咳等不良反应发生情况。

1.3 统计学方法

本研究中数据采用SPSS 10.0 统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差( ¯x ±s) 表示、采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者不同时间段血流动力学变化情况比较

与T0比较，E 组患者Tl、T5时MAP、DBP、SBP 均降低;P 组患者T1、T4、T5时的MAP、SBP 与DBP 均降低。E 组与P组患者Tl时SBP、DBP 均显著下降，差异有统计学意义( P ＜0.05) 。与T1比较，E 组患者T2时的HR 显著上升，T3时的SBP、DBP、HR、MAP 显著上升，差异均有统计学意义( P ＜0.05) 。与E 组比较，C 组患者T2时HR 显著下降，T2时DBP显著上升，差异有统计学意义( P ＜0.05) ，见表2。

2.2 3 组患者不良反应发生情况比较

E 组患者出现低血压2 例( 4.65%) 、高血压4 例(9.30%) 、心动过速6 例(13.95%) ;P 组患者出现低血压4 例(9.30%) 、心动过缓3 例(6.98%) 、心动过速4 例(9.30%) ;C组患者出现高血压2 例(4.65%) 。各组均未发生严重不良反应，但E 组和P 组患者不良反应发生率均显著高于C 组，差异有统计学意义( P ＜0.05) 。

3 讨论

本研究目的是探讨依托咪酯联合丙泊酚使用是否可以减少单独用药的不良反应以达到最佳效果。有研究将依托咪酯联合丙泊酚用于老年患者，认为依托咪酯联合丙泊酚用药优于单独用药，表明依托咪酯联合丙泊酚更合适于全麻诱导［6-7］。本研究中依托咪酯( E) 组与丙泊酚( P 组) 及联合用药( C 组) 除血流动力学少数指标比较差异有统计学意义外，大部分指标比较均无统计学意义，原因可能与研究对象年龄范围较小有关。研究结果中无论单独用药方式或联合用药方式在诱导期间均未出现严重不良反应，表明三种用药方法在全麻诱导中均可安全使用。

气管插管与麻醉诱导是全麻的两个重要步骤，因为诱导时对患者的镇静及麻醉剂导致的心肌抑制、交感神经抑制，导致患者血压下降、HR 减慢、血管扩张，插管后插管反应可导致HR 加快、血压骤升，使患者在短时间内血流动力学急剧变化［8-10］。截止目前，还没有发现一种麻醉药物既可以消除插管后的心血管反应，又能够平稳地进行麻醉诱导。近来多个研究结果表明，丙泊酚联合依托咪酯在对患者麻醉诱导时，能够得到很好的血流动力学稳定性，可获得满意的疗效。

表2 3 组患者不同时间段血流动力学变化情况比较±Tab 2 Comparison of changes of hemodynamics at different time period in 3 group of patients±

表2 3 组患者不同时间段血流动力学变化情况比较±Tab 2 Comparison of changes of hemodynamics at different time period in 3 group of patients±

注:1 mmHg=0.133 kPaNote: 1 mmHg=0.133 kPa

组别 指标 T0 T1 T2 T3 T4 T 5 0±8 P 组(n=43) 114±9 89±13 108±22 103±17 102±18 99±13 C 组(n=43) 119±18 100±6 122±22 116±21 96±9 99±9 E 组(n=43) DBP/mmHg 68±9 54±9 63±11 68±11 59±11 58±6 P 组(n=43) 67±9 55±11 63±13 60±12 58±9 57±7 C 组(n=43) 70±7 62±5 80±18 71±12 60±7 61±2 E 组(n=43) MAP/mmHg 87±14 65±10 78±16 87±14 76±6 73±4 P 组(n=43) 83±7 66±10 81±17 76±12 74±10 72±8 C 组(n=43) 90±10 77±4 98±18 87±17 75±9 75±4 E 组(n=43) HR(次/min) 83±18 77±15 93±12 93±13 80±14 75±15 P 组(n=43) 80±15 77±17 81±15 86±11 84±11 78±14 C 组(n=43)E 组(n=43) SBP/mmHg 116±23 89±13 105±22 113±20 101±11 10 78±18 69±17 69±15 78±26 73±20 71±13

麻醉快速诱导是以倾倒的给药方式进行，短时间内会有大量的麻醉剂进入患者体内，必然会对患者心血管产生抑制作用，通常会导致HR 变慢、血压下降［11-12］，本研究的患者诱导后的SBP、DBP、MAP、HR 值较诱导前均有所下降，这说明丙泊酚、依托咪酯及丙泊酚联合依托咪酯三种方法对患者血压和HR 产生了抑制作用。但Tl时E 组与P 组血压均下降显著( P ＜0.05) ，说明丙泊酚联合依托咪酯用药对患者血压和HR的抑制较丙泊酚与依托咪酯单药使用小很多。而与T1相比，T2时E 组患者的HR，T3时的SBP、DBP、HR、MAP 均显著上升( P ＜0.05) ，说明丙泊酚单独用药插管后的患者心血管反应比另外二种用药方法更显著。C 组数据的组内比较说明联合用药对患者的心血管抑制作用和插管后的心血管反应都比较小。依托咪酯诱导时可使动脉压轻微下降，轻度减小了末梢阻力，有研究对比了咪达唑仑、依托咪酯、硫喷妥钠、丙泊酚对老年患者的血流动力学的影响，发现依托咪酯的影响最小。虽然依托咪酯的全麻诱导血流动力学相对稳定，却不能完全消除插管后的心血管反应［13-14］，这与本研究是相同的。为了突出剂量的差异，联合组采用了另外2 组的一半剂量进行联合用药，但丙泊酚与依托咪酯采用何种剂量联合使用能达到最优疗效还需要下一步的试验进行验证。

本研究发现，联合用药组的SBP、DBP、HR、MAP 值均在其他2 组之间，原因可能是二种药物联合诱导，丙泊酚用量的减少降低了诱导时丙泊酚对心血管的抑制，同时保留了插管后丙泊酚对心血管的抑制作用。

综上所述，丙泊酚与依托咪酯联合用药要优于单独用药，可以较好的稳定全麻诱导气管在插管期间的血流动力学指标。

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