汕头大学医学院第二附属医院剖宫产手术患者围术期预防应用抗菌药物分析

张耀峰 ，林孟娴，周燕琼，张奕芝，符红波(汕头大学医学院第二附属医院药学部，广东 汕头 515041)

近年来，随着全国抗菌药物临床应用专项整治活动的进一步推进及国家相关法规文件的出台，为抗菌药物临床合理应用提供了有力的技术支持与参考依据。国家有关部门相继颁布了《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38 号，简称“38 号文件”)、《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令〔2012〕第84 号，简称“84 号文件”)、《抗菌药物临床应用指导原则》(国卫办医发〔2015〕43 号，简称“《指导原则》”)等文件，很大程度上规范了抗菌药物的临床应用。剖宫产手术为进宫腔手术，与阴道相通，根据外科手术的切口分类标准，属于Ⅱ类(清洁-污染)切口手术，易发生感染，故需预防用药。本调查拟分析汕头大学医学院第二附属医院(以下简称“我院”)剖宫产手术患者围术期预防用抗菌药物情况，为进一步加强抗菌药物在围术期预防性应用与管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取该院2014 年1—9 月出院患者中行子宫下段剖宫产术的病历，进行查阅，排除感染病历、死亡病历及病历信息不完整者。最终纳入的合格病历293 份，其中一季度96 份、二季度99 份、三季度98 份。293 例剖宫产手术患者术前体温、血象正常，无感染;年龄最大41 岁，最小17 岁，平均28.6 岁;平均住院时间为7.13 d;手术时间均在1 h 内完成，术中失血均小于1 000 ml，术中无污染;手术切口愈合均为甲级愈合。

1.2 方法

采用回顾性统计分析方法，查阅病历，逐项统计:(1)患者一般情况，包括年龄、临床诊断、既往病史、住院时间以及有无感染高危因素(如胎膜早破、产前出血等妊娠并发症、临产后的剖宫产手术、产前多次阴道检查以及存在易发生感染的妊娠合并症;手术时间较长及进行宫腔纱条填塞的剖宫产手术;产后出血等);(2)手术情况，包括手术持续时间、出血情况以及术中有无污染等;(3)预防用药情况，包括预防用药品种的选择、用药时机、给药方法、给药疗程及有无联合用药等信息。对数据进行汇总，以季度为1 个周期，进行评价、分析。

参照《指导原则》、“38 号文件”、“84 号文件”及《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》［1］等文件，对各个病历中抗菌药物应用情况进行分析及合理性评价。评价内容包括:药物品种的选择、给药途径、给药时机、溶媒的选择、用法用量、预防用药疗程、联合用药等。

2 结果

2.1 品种的选择

查阅的293 份病历均应用了抗菌药物进行预防用药。选用药物涉及5 个品种，其中281 例(95.91%)选用五水头孢唑林;9 例因对β-内酰胺类药物过敏，其中6 例(2.05%)选用阿奇霉素，3 例(1.02%)选用克林霉素;2 例(0.68%)使用五水头孢唑林+甲硝唑联合用药;1 例(0.34%)选用头孢克洛，见表1。

表1 我院剖宫产手术患者预防用抗菌药物品种Tab 1 Varieties of prophylactic application of antibiotics in perioperative period of caesarean section

2.2 给药时机

293 例预防用药病历中，67 例为术前0.5 ～2 h 给药(22.87%)，160 例钳夹脐带后立即给药(54.61%)，66 例术后给药(22.52%);其中钳夹脐带后立即给药所占比例3 个季度依次上升，见表2。

表2 我院剖宫产手术患者预防用抗菌药物给药时机Tab 2 Administration time of prophylactic application of antibiotics in perioperative period of caesarean section

2.3 给药途径及用法用量

给药途径除1 例口服给药外，其余均为静脉滴注。预防用五水头孢唑林单次给药剂量均为1.5 g，给药频次为1 日2 次，溶媒均选用0.9%氯化钠注射液，首剂溶媒除7 例为250 ml，其余均为100 ml，继续给药溶媒量均为250 ml。头孢克洛、阿奇霉素、克林霉素、甲硝唑用法用量均依照说明书规定执行。

2.4 给药疗程

293 例预防用抗菌药物给药疗程普遍较长，多在72 h 内，3 个季度48 h 内停药的分别是33.34%、45.45%、46.94%，呈上升趋势，见表3。

2.5 联合用药

293 例预防用药病历中，多采用单一用药。联合预防用药的病历共2 份，均为五水头孢唑林+甲硝唑，2 例患者存在感染高危因素(即胎膜早破)。联合用药的目的是增强疗效、延缓或减少细菌耐药的产生，同时使各种药物应用剂量减少，降低毒性反应［2］。

表3 我院剖宫产手术患者围术期预防用抗菌药物给药疗程Tab 3 Medication duration of prophylactic application of antibiotics in perioperative period of caesarean section

2.6 合理用药评价结果

293 例预防用药病历中，不合理用药情况主要是给药时机和给药疗程。1 例给药途径不合理(口服)，因口服给药，抗菌药物不能快速在手术部位达到有效浓度，且生物利用度低;133 例给药时机不合理，术前给药67 例(22.87%)，术后给药66 例(22.52%);170 例(58.02%)给药疗程大于48 h，疗程较长;2 例联合用药均有指征，见表4。

表4 剖宫产手术患者预防用抗菌药物合理性评价结果Tab 4 Rationality evaluation of prophylactic application of antibiotics in perioperative period of caesarean section

3 讨论

3.1 用药指征

Ⅱ类(清洁-污染)切口手术是指手术进入呼吸道及泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术［3］。剖宫产手术与阴道相通，手术部位存在大量人体寄殖菌群，故需预防用抗菌药物。围术期应用抗菌药物是预防剖宫产术后感染的有效、合理、低成本的理想方法［4］。

3.2 品种的选择

围术期预防用抗菌药物的选择，原则上应选择相对广谱、效果肯定(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的品种［3］，同时要根据手术部位的常见病原菌，患者病理生理状况，抗菌药物的药理学、药动学特点等因素综合考虑。剖宫产手术切口表面以革兰阳性球菌(葡萄球菌)为主，深部以革兰阴性杆菌(如大肠埃希菌)［5］、肠球菌及厌氧菌为主。依据“38 号文件”，剖宫产手术预防用药应选用第1 代头孢菌素(头孢唑林或头孢拉定)。头孢唑林抗菌谱广，除肠球菌以外对上述易感菌株均有良好的抗菌活性，而且具有良好的药动学特点，乳汁中含量低，符合预防用药原则［6］。对于存在感染高危因素时，如胎膜早破、产前出血(如前置胎盘)等妊娠并发症、临产后的剖宫产手术、产前多次阴道检查以及存在易发生感染的妊娠合并症等，预防用药需覆盖厌氧菌感染的可能，可选择第1 代或第2 代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西丁。对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染［7］。本调查中，281 例(95.91%)选用了第1 代头孢菌素类(五水头孢唑林)，对β-内酰胺类过敏的9 例患者中6 例选用阿奇霉素，3 例选用克林霉素。从药物经济学考虑，因五水头孢唑林价格相对较贵，故选用头孢唑林更合理。阿奇霉素为抑菌剂而非杀菌剂，不符合选药原则［8］，故6 例对β-内酰胺类过敏患者选用阿奇霉素均不合理。

3.3 给药时机

外科手术预防用抗菌药物一般应在切开皮肤前0.5 ～2 h静脉给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。由于多数预防用抗菌药物均能透过胎盘屏障，对胎儿(或新生儿)产生一定的影响，同时又需快速有效的预防术后切口感染，“38 号文件”和《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》均指出应在钳夹脐带后立即静脉应用抗菌药物。断脐后立即应用抗菌药物可有效切断预防性用药可能对胎儿产生的不良影响，又能保证药物浓度快速达到有效水平［9-10］。本调查中，用药时机不合理的有133 例，占45.39%，给药时机合理率较低。

3.4 给药疗程

《指导原则》中规定“清洁-污染手术的预防用药时间为24 小时”。《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》指出一般应短程预防用药，手术结束后不必再用，若有感染高危因素者，术后24 h 内可再用1 ～3 次，特殊情况可延长至术后48 h。本次调查中，170 例(58.02%)给药疗程大于48 h，给药疗程多集中在48 ～72 h(包括72 h)，疗程普遍较长。预防用药疗程应准确把握，过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 h，耐药菌感染机会增加，同时增加患者的经济负担［11-13］。事实上，抗菌药物预防性应用，并不能代替严格的无菌操作，预防手术感染应重视手卫生等措施［14］。

综上所述，围术期抗菌药物的合理应用涉及多方面，规范Ⅰ类切口预防用药的指导原则、法规文件等相对较多，且可行性较好;但对Ⅱ类切口的控制存在着依据不足、监管差等因素［15］。加强临床合理用药，不仅减轻患者经济负担，而且为国家节省了药品消耗，有利于卫生资源的有效配置［16］。为进一步加强剖宫产手术患者预防用抗菌药物管理，提高预防用药合理性，减少细菌耐药性的产生，需及时与外科医师沟通、宣教，更需全院医务人员的共同参与。

［1］ 卫生部医管司.关于征求《普通外科I 类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则(征求意见稿)》《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则(征求意见稿)》意见的通知［S］.2009-11-24.

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