口腔护理配合刷牙预防呼吸机相关性肺炎及其不良事件的临床对照研究

俞荷花，邵小平

（第二军医大学长征医院 急救科，上海200003）

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是ICU病房中最常见的院内感染之一。ICU中VAP的感染率波动在9%～45%，且一旦感染VAP，病死率高达50%；除此之外，VAP还可造成住院时间延长，医疗费用增加［1］。控制VAP的感染率是ICU亟待解决的问题之一。VAP的主要发病机制是气管插管导致口腔和气道的机械性损伤、气道干燥、气道纤毛黏液屏障的破坏和防御能力降低、病原菌清除能力减弱。此外，气管插管后口腔长期得不到有效护理可导致口咽部微环境改变、病原菌定殖和牙菌斑生成。当口咽部病原菌被吸入防御能力已降低的呼吸道时，极易发生VAP［2］。近年来，循征医学证据表明有效的口腔护理可能会降低VAP发生率，利用抗菌药亦可以降低发生呼吸机相关性肺炎的发生率，但无论是抗生素还是抗菌药都未能降低ICU患者病死率、机械通气时间和ICU住院时间［3］。在口腔护理中，对于牙菌斑的控制是个挑战。回顾既往的口腔护理策略，主要专注于口咽局部使用抗生素或抗菌药。然而，抗生素和抗菌药虽对清除黏膜表面和口腔中游离病原菌有效，但对抑制牙菌斑生长作用甚微，这是因为牙菌斑表面有一层生物被膜，抗生素或抗菌药难以透过生物被膜进入牙菌斑杀灭细菌，加之ICU口腔护理时使用的海绵似乎对牙菌斑的清除效果有限［4］。因此，在口腔护理中加入刷牙的步骤，机械性清除牙菌斑理论上能否更有效地预防VAP的发生及其导致的不良事件是值得探讨的问题。本研究对此进行了研究，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2009年6月至2012年6月收入我科ICU病房并接受气管插管者共712名患者，其中568名排除，144名符合入选标准，122名最终签订知情同意书并入选。根据入院时间先后将患者分为：对照组60名，观察组62名。纳入标准：年龄＞18岁且＜65岁；入组前无肺部感染；气管插管及机械通气预期时间＞48h；患者生存预期时间＞48 h。排除标准：无齿或缺齿达1/3以上；肺炎患者或疑似肺炎；插管前或插管时存在误吸；气管切开患者或48h内将行气管切开术者；怀孕；氯已定过敏者；入院前已插管者；预期插管时间＜48h者；生存时间＜48h者；免疫抑制患者或接受免疫抑制治疗；肿瘤患者。

1.2 研究方法 对照组行标准口腔护理，即以含0.12%氯已定的漱口液清洗口腔。观察组为标准口腔护理＋刷牙。护士每6h（6：00、12：00、18：00、24：00）执行口腔护理流程。（1）对照组：首先，保持仰头约30°，待口咽分泌物吸引完毕后给吸入纯氧2min，使用含有20ml 0.12%氯已定漱口液的医用海绵清洗牙列、舌、口腔黏膜表面，再用10ml 0.12%氯已定漱口液注入口腔，30s后吸出口腔内所有液体。（2）观察组：除了上述标准的口腔护理流程外，护士再使用牙刷（每周更换1次）按照齿列前表面、齿列后表面、齿列咀嚼面、牙龈线、舌的顺序刷牙2min（经鼻气管插管和气管切开患者，采用软毛刷蘸取0.12%氯已定漱口，用以上顺序刷牙；经口气管插管患者，打开口插管固定器，取出牙垫后，采用软毛刷蘸取0.12%氯已定漱口，用以上顺序刷牙。其中清醒患者嘱患者张口，对张口困难和昏迷患者，采用压舌板协助患者张口）。

1.3 观察指标 患者均随访28d，观察其28d VAP发病率（临床诊断标准：新出现或新进展的肺部阴影伴呼吸道黄脓痰，且外周血白细胞＞10 000个/mL或体温＞38°C。微生物学确诊标准：至少1次纤支气镜刷检物培养出致病菌≥103cfu/ml或支气管灌洗液培养出致病菌≥105cfu/ml），以及机械通气时间、住院时间、无需使用抗生素时间、ICU住院病死率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件，计数资料用计数及百分比表示，行χ2检验；计量资料用±s表示，行t检验或Mann－Whitney检验，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况 两组患者入组时的基本特征和基础值见表1。由表1可见两组患者在年龄、性别、齿数、病因、体温、外周血白细胞计数、APACHEⅡ评分、插管前抗生素使用率等方面差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 VAP发生率及病原学种类 122人中共38人临床诊断为VAP（31.1%），其中对照组VAP发生率为33.3%，而观察组VAP发生率为29.0%，两组比较差异无统计学意义（χ2＝30.0，P＝0.60）。在38名临床诊断患者为VAP的患者中，共29名病原学培养阳性，培养阳性率达76.3%，其中葡萄球菌属最多，共5例（24.1%）、嗜血杆菌属3例（10.3%）、肺炎链球菌属3例（10.3%）、铜绿假单胞杆菌3例（10.3%）、鲍曼不动杆菌3例（10.3%）、嗜麦芽假单胞杆菌3例（10.3%）、白色念珠菌3例（10.3%）、肺炎克雷伯杆菌3例（10.3%）、洋葱克雷伯菌属2例（6.9%）、近光滑念珠菌1例（3.4%）。其中，对照组细菌或真菌培养阳性率为16/20，观察组培养阳性率为13/18，组间培养阳性率差异无统计学意义（χ2＝20.6，P＝0.57）。

2.3 两组患者其他相关临床指标比较 见表2。两组患者机械通气时间、使用抗生素时间、ICU住院时间及病死率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 患者一般情况比较

表2 两组患者其他相关临床指标比较

3 讨论

3.1 本研究主要评价 ICU机械通气患者在口腔护理时加入刷牙步骤对预防VAP的影响。我们的结果表明，在执行标准口腔护理流程后加入刷牙步骤，尽管这项措施简单、安全，但并不能降低VAP的发生率，也未能减少患者对抗生素的暴露和医疗资源的使用。

不彻底的口腔护理是口腔细菌繁殖和牙菌斑生长的重要因素，ICU患者中牙菌斑细菌培养的阳性率达23%～60%［5］。目前认为大多数VAP的病原性机制是因为吸入口、咽部定殖的微生物［6］。据文献报道，从肺部分离出的病原菌的基因型和从牙菌斑分离出的同类病原菌的基因型几乎一致［7］。因此，理论上讲，加强口腔护理可以减少院内呼吸系统感染的发生率。国内外已有学者对口腔护理中使用抗菌药或抗生素是否可降低VAP的发生率进行了研究，然而对使用牙刷清除牙菌斑是否可进一步降低VAP的发生率的研究鲜有报道。

3.2 国内外对预防VAP的护理干预研究 Chan等［3］的一篇囊括了11项RCT试验的 Meta分析评价了口腔对于VAP发生率的影响。在亚组分析中，口腔使用抗生素并未降低VAP的发生率，但口腔使用抗菌药可降低VAP的发生率［8］。另一项由Carvajal等［9］报道的Meta分析也显示氯已定漱口液可以降低VAP，但病死率、机械通气时间、ICU住院时间则未降低。考虑到刷牙可以降低龋齿和牙周病，但其是否可以VAP仍有争议。3个最新的RCT［10－12］显示不能降低 VAP的发生率，但在另一项RCT［13］中，口腔护理时未使用氯已定消毒液则刷牙可显著降低VAP的发生率。一篇由Alhazzani等［14］报道的Meta分析共纳入6篇RCT评价口腔护理中加入刷牙步骤对机械通气患者的影响，其结论显示刷牙未能降低VAP的发生率，同样未能降低患者病死率、缩短住院时间。我们研究也显示，口腔护理中加入刷牙步骤未能降低VAP的发生率。

4 总结

我们的研究有一定的局限性。首先，我们对牙菌斑在刷牙前后的改变未做的定量评估和病原学检测。其次，对于刷牙可能带来的并发症，如出血、气管插管移位等我们没有和标准口腔护理组比较。另外，本研究是单中心的随机对照研究，其结论是否可推及其他ICU病房，还有待考证。在试验过程中，虽然对专家组和数据统计者实施了盲法，但因床位护士执行刷牙操作和口腔护理流程，对其盲法几乎不可能。最后，由于目前在口腔护理某些问题上仍无标准化指南（如氯已定漱口液的药物浓度、每天刷牙次数、刷牙的持续时间等），所以更为频繁的干预措施是否有效还有待研究。总而言之，就我们的试验数据而言，在口腔护理流程中加入刷牙流程尚不能降低VAP发生率。

［1］Rello J，Ollendorf D A，Oster G，et al.Epidemiology and outcomes of ventilator－asso－ciated pneumonia in a large US database［J］.Chest，2002，122（6）：2115－2121.

［2］Bonten M J，Bergmans D C，Ambergen A W，et al.Risk factors for pneumonia and colonization of respiratory tract and stomach in mechanically ventilated ICU patients［J］.Respir Crit Care，1996，154（5）：1339－1346.

［3］Chan E Y，Ruest A，Meade M O，et al.Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults：Sys－tematic review and meta－analysis［J］.BMJ，2007，1（1）：334－889.

［4］Bowsher J，Boyle S，Griffiths J.A clinical systematic effectiveness systematic review of oral care［J］.Nurs Standard，1991，13（37）：31－32.

［5］El－Solh A A，Pietrantoni C，Bhat A，et al.Colonization of dental plaques：A reservoir of respiratory pathogens for hospital－acquired pneumonia in institutionalized elders［J］.Chest，2004，126（5）：1575－1582.

［6］Lorente L，Lecuon a M，Jiménez A，et al.Tracheal suction by closed system without daily change versus open system［J］.Intensive Care Med，2006，32（4）：538－544.

［7］Heo S M，Haase E M，Lesse A J，et al.Genetic relationships between respiratory pathogens［J］.Clin Microbiol Infect Dis（CID），2008，47（12）：1562－1562.

［8］Chan E Y，Ruest A，Meade M O，et al.Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults：Systematic review and meta－analysis［J］.BMJ，2007，334（7599）：889.

［9］Carvajal C，Pobo A，Díaz E，et al.Oral hygiene with chlorhexidine on the prevention of ventilator－associated pneumonia in intubated patients：A systematic review of randomized clinical trials［J］.Med Clin （Barc），2010，135（11）：491－497.

［10］Pobo A，Lisboa T，Rodriguez A，et al.Raspall Study Investigators：A randomized trial of dental brushing for preventing ventilator－associated pneumonia［J］.Chest，2009，136（2）：433－439.

［11］Munro C L，Grap M J，Jones D J，et al.Chlorhexidine，toothbrushing，and preventing ventilator－associated pneumonia in critically ill adults［J］.Crit Care，2009，18（5）：428－438.

［12］Lorente L，Lecuona M，Jiménez A，et al.Ventilator－associated pneumonia with or without toothbrushing：A randomized controlled trial［J］.Clin Microbiol Infect Dis，2012，31（10）：2621－2629.

［13］Yao L Y，Chang C K，Maa S H，et al.Brushing teeth with purified water toreduceventilator－associatedpneumonia［J］.Nurs Res，2011，19（4）：289－297.

［14］Alhazzani W，Smith O，Muscedere J，et al.Toothbrushing for critically ill mechanically ventilated patients：A systematic review and meta－analysis of randomized trials evaluating ventilator－associated pneumonia ［M］.Crit Care Med，2013，41（2）：646－655.