瑞芬太尼在血小板减少剖宫产手术中的应用

郑彬武,吕 品,邱 念，杨天德

(1.重庆市荣昌县人民医院麻醉科 402460;2.第三军医大学新桥医院麻醉科，重庆 400037)

·经验交流·

瑞芬太尼在血小板减少剖宫产手术中的应用

郑彬武1,吕 品1,邱 念1，杨天德2△

(1.重庆市荣昌县人民医院麻醉科 402460;2.第三军医大学新桥医院麻醉科，重庆 400037)

目的 探讨瑞芬太尼在产科全身麻醉应用中的安全性。方法选择妊娠合并血小板减少(Plt<7.0 ×109/L)，术前无胎儿宫内窘迫综合征须行剖宫产手术患者42例,按麻醉方式不同分为两组,A组(局部麻醉+全身麻醉)采用局部麻醉下剖宫取胎后改为全身麻醉12例；B组(全身麻醉)切皮前开始麻醉诱导及气管插管30例。麻醉诱导均采用丙泊酚、维库溴铵、瑞芬太尼，B组胎儿剖出后再加用咪达唑仑2 mg，全身麻醉维持均用泵注丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉。观察从切皮至胎儿娩出时间和娩出后即刻、1、5、10 min时的Apgar评分和产妇的血流动力学变化。结果两组胎儿娩出时间均在10 min内，娩出后Apgar评分均高于8分,B组较A组血流动力学更平稳,产妇痛苦少。结论瑞芬太尼全身麻醉对新生儿Apgar评分无明显影响，用于剖宫产安全可行。

分娩；血小板减少；瑞芬太尼；阿普加评分

妊娠合并血小板减少在产科患者中比较常见，因顾虑出血和对胎儿的影响，行剖宫产手术时麻醉方式的选择较为棘手，寻求新的麻醉方式和选择合适的麻醉药物是人们关注的问题。瑞芬太尼为新型短效麻醉性镇痛药,其镇痛功能强、起效快、代谢快，已广泛应用于临床，但在产科全身麻醉方面的应用报道不多。本研究分析了2009年1月至2013年12月本院实施的42例妊娠合并血小板减少患者剖宫产术应用瑞芬太尼全身麻醉的情况,观察其对新生儿的影响，以评价瑞芬太尼用于剖宫产全身麻醉的可行性和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择妊娠合并血小板减少(Plt<7.0×109/L)，术前无胎儿宫内窘迫综合征须行剖宫产手术患者42例，无其他心肺疾患，ASA分级1～2级，心功能1～2级,依麻醉方式不同分为A组(局部麻醉+全身麻醉)12例、B组(全身麻醉)30例。Plt<50×109/L者术前1天输注血小板10 U。

1.2 方法 术前禁食，患者入室后开放上肢静脉通道。所有产妇术前30 min内补充林格氏液10 mL/kg。迈瑞T5多功能监护仪监测收缩压/舒张压(SBP/DBP)、心率(HR)、心电图(ECG)、呼吸(RR)、血氧饱和度(SpO2)和呼气末二氧化碳分压(PetCO2)。产科医师先消毒铺巾，A组在局部麻醉下完成剖宫取胎后改全身麻醉,B组切皮前开始麻醉诱导，诱导前充分吸纯氧3～5 min。两组诱导均采用顺次静脉注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、维库溴胺1 mg/kg,瑞芬太尼1.0 μg/kg，缓慢注射(>1 min),明视下气管插管,接Dargar麻醉机控制呼吸。术中随后以瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1,丙泊酚3.0～6.0 μg·kg-1·min-1泵注维持麻醉。缝皮前停用瑞芬太尼，氟比洛芬酯50 mg静脉注射。术毕常规使用新斯的明和阿托品拮抗肌肉松弛剂残留作用。呼吸功能恢复后拔除气管导管。主要观察两组病例从切皮至胎儿娩出时间及娩出后即时、1、5、10 min时的阿普加(Apgar)评分和产妇的血流动力学变化。

1.3 数据采集 记录产妇插管前、插管时、术中切皮、拔管时的血液动力学参数变化。主要观察胎儿娩出后即刻、1、5、10 min的Apgar评分情况。

2 结 果

切皮时B组较A组血流动力学差异有统计学意义(P<0.05),B组产妇切皮时无痛苦，见表1。两组产妇从切皮至胎儿娩出时间均未超过10 min，胎儿娩出即刻和1、5、10 min时Apgar评分均高于8分,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组产妇不同时间点血流动力学变化

续表1 两组产妇不同时间点血流动力学变化

表2 两组胎儿Apgar评分分)

3 讨 论

妊娠合并血小板减少的发病率约6.6%～11.6%[1]。此类患者在行剖宫产手术时麻醉方式的选择较为棘手。如选择椎管内麻醉，由于妊娠妇女椎管内静脉血管生理性扩张，血小板减少导致凝血功能不足，椎管内麻醉穿刺存在发生硬膜外血肿风险。全身麻醉时由于全身麻醉药大多对新生儿呼吸有一定的影响。局部麻醉下完成剖宫取胎是传统的产科全身麻醉前取胎办法,此方法虽然避免了全身麻醉醉药物对胎儿呼吸的干扰,但取胎时由于镇痛不完善产妇疼痛反应大,痛苦异常,对产妇及胎儿极为不利。局部麻醉镇痛不完善可导致机体出现血压升高、心率加快、心律紊乱等一系列不良心血管系统应激反应。

瑞芬太尼为芬太尼类μ型阿片受体激动剂，在人体内1 min左右可迅速达到血-脑平衡。瑞芬太尼体内代谢途径是被组织和血液中的非特异性酯酶迅速水解代谢，清除率不受体质量、性别或年龄的影响,也不依赖于肝肾功能。由于其独特的性能被誉为21世纪的阿片类药[2]。

Kan等[3]研究了瑞芬太尼的胎盘转移情况及对母婴的影响。表明瑞芬太尼很容易通过胎盘屏障，这是由于瑞芬太尼具有高度脂溶性，以及胎盘血液灌注丰富。但瑞芬太尼对新生儿的Apgar评分和适应能力评分无不良影响。表明瑞芬太尼在胎儿体内代谢或再分布迅速,胎儿具备了代谢瑞芬太尼的能力。在胎儿体内无蓄积功能。多项研究表明瑞芬太尼能安全用于剖宫产全身麻醉手术[4-11],对胎儿Apgar评分无明显影响。

本研究中麻醉诱导时使用的瑞芬太尼剂量为1.0 μg/kg。两组病例从切皮至胎儿娩出时间均未超过10 min，记录娩出即刻、1、5、10 min时Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05)，均高于8分。结果表明瑞芬太尼复合异丙酚用于剖宫产全身麻醉是安全可行的,较传统的方法在局部麻醉下取出胎儿后再实施全身麻醉而言，对母婴一样是安全的，产妇更加舒适和人性化，值得推广应用。缝合皮肤前停用瑞芬太尼改为芬太尼0.1 mg和氟比洛芬酯50 mg静脉注射,防止停用超短效镇痛瑞芬太尼后患者出现痛觉过敏现象发生[12]。

本文应用的瑞芬太尼1.0 μg/kg浓度较低,胎儿暴露于瑞芬太尼作用下时间较短(10 min内),但若胎儿长时间(超过10 min)暴露在瑞芬太尼下时对呼吸有无影响目前无从得知，有待进一步观察。王玉洁等[13]研究表明瑞芬太尼1.0 μg/kg是全身麻醉剖宫产时麻醉诱导的最佳剂量。瑞芬太尼诱导剂量过大(1.5 μg/kg)时对胎儿娩出1 min Apgar评分有影响。因此在临床工作中全身麻醉诱导时一定注意瑞芬太尼的剂量不要过大。另外麻醉性镇痛药的敏感性在个体之间存在较大差异性，术中准备新生儿急救物品和纳洛酮拮抗呼吸抑制药品很有必要。

本研究表明瑞芬太尼在全身麻醉下剖宫产时不会影响新生儿的Apgar评分,是产科全身麻醉时较理想的镇痛药物,麻醉诱导时瑞芬太尼剂量不要超过1.0 μg/kg,过大时对胎儿存在呼吸抑制的风险,需引起注意[13]。全身麻醉药易造成胎儿呼吸抑制是每一个麻醉医生最为担心的问题，为此，除了选择合适的药物及其剂量以及用药时机外，由操作熟练的产科医师进行手术操作，缩短胎儿娩出时间等都是需要注重的环节，以避免胎儿在全身麻醉药下暴露时间过长，防止胎儿缺血缺氧发生。

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郑彬武(1970-)，副主任医师，本科，主要从事临床麻醉工作。

△通讯作者，Tel:13883008811；E-mail:31011@sina.com。

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