原发性甲状腺恶性淋巴瘤的声像图特征及误诊分析

彭晓琼，蒲大容，涂 波，刘丽萍，李茂萍

(重庆医科大学附属第一医院超声科 400016)

·经验交流·

原发性甲状腺恶性淋巴瘤的声像图特征及误诊分析

彭晓琼，蒲大容，涂 波，刘丽萍，李茂萍

(重庆医科大学附属第一医院超声科 400016)

目的 总结原发性甲状腺恶性淋巴瘤(PTML)的声像图特征并分析其误诊原因，旨在提高超声医师对此病的认识和诊断水平。方法回顾性分析 16 例经病理证实为PTML的声像图特征，归纳总结其超声表现和误诊原因。结果PTML病灶二维超声表现：甲状腺弥漫性或不对称增大，双侧叶病变者 6 例，单侧叶为主者 10 例，病灶呈不均匀低回声，间有点线状、网状中强回声及片状极低回声，伴有后方回声增强，未见钙化或液化，病灶未侵及甲状腺包膜及周围组织，但 16 例均伴有颈部肿大淋巴结。多普勒超声显示病灶内血供较丰富，且以高速高阻动脉血流为主。结论PTML声像图有一定特征性，结合患者临床病史，能够提高超声医生对此病的诊断水平，减少漏误诊。

超声检查，多普勒，彩色；甲状腺；淋巴瘤；误诊

原发性甲状腺恶性淋巴瘤(primary thyroid malignant lymphoma，PTML)发病率低，还未被人们充分认识，术前正确诊断率不高。本文回顾性分析总结了16例 PTML的超声特征，并进行误诊原因分析，以提高超声医师对本病的认识和诊断水平，减少漏误诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集 2006 年 1 月至 2012 年 3 月入住本院并经手术病理证实为PTML患者共 16 例，其中男4例，女12例，年龄 42～86 岁，平均 67.5 岁。临床主要表现为患者自觉颈部肿块史 3 d至1 年，平均 3.9 个月，其中 9 例颈部肿块于短期内迅速增大，7 例伴有吞咽不适、声嘶和夜间轻度呼吸困难。10 例既往有甲状腺功能减退病史 1～2 年。体格检查触及甲状腺Ⅱ°～Ⅲ°肿大，扪及质韧结节。11 例肿块可随吞咽上下移动，5 例结节固定不移动。组织病理分型分别为：弥漫性大B细胞型非霍奇金淋巴瘤 7 例，非霍奇金黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 4 例，不确定类型 5 例。病理确定合并桥本氏甲状腺炎 10 例。

1.2 仪器及方法 使用 GE 公司 Logiq E9 、Logiq 9 和 V730 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3.5～10.0 MHz。回顾性分析患者的甲状腺声像图，包括其大小、形态、包膜、边界、回声类型、后方回声、血流信号及颈部淋巴结情况等。

2 结 果

2.1 二维超声表现 (1)16 例 PTML 甲状腺均不同程度肿大，最大径约 42～103 mm，形态失常，其中 6 例 (37.5%) 呈弥漫性肿大，为双侧叶病变；10 例(62.5%)呈不对称增大，病变累及单侧或以单侧叶显著(6 例左侧叶，4 例右侧叶)。(2)甲状腺包膜完整未被破坏但表面欠光滑，病灶与未受累甲状腺实质间界限清晰，但边缘不光整，形态不规则。(3)病灶内部回声：13 例(81.3%)呈低回声或极低回声，欠均质，内可见点线状、条状及网状中强回声；3 例(18.7%)呈低回声与中等回声混杂分布。5 例(31.3%)有结节感。(4)15 例病灶后方回声有不同程度增强，占比高达 93.8%。(5)16 例颈部均有肿大淋巴结，边界清，外形规则，最大者约 23 mm×16 mm，14 例(87.5%)呈低回声，其中 4 例皮髓质分界不清；10 例皮质增厚，髓质偏心变窄；2 例(12%)周边部呈均匀低回声，中心部呈中等回声，髓质不偏心。见图1。

A:甲状腺不对称增大，以右叶为著，病灶呈低回声;B:左叶病灶回声明显低于周围甲状腺实质，后方回声明显增强;C:甲状腺右叶明显增大，病灶呈低回声与中等回声混杂分布。

图1 甲状腺二维超声表现

2.2 多普勒超声表现 15 例(93.8%)甲状腺病灶内血流较丰富，呈星点状、短棒状及条状血流信号(图2)，以高速高阻动脉血流为主，峰值流速最高达 71.8 cm/s，RI 约 0.60～0.83；1 例(6%)甲状腺病灶内血流信号稀少。

2.3 超声诊断结论 所有病例超声检查甲状腺均有阳性表现，病变检出率 100%。但结论仅提供声像图描述性诊断 6 例；提示桥本氏甲状腺炎 3 例；提示实性占位性病变，性质待定 3 例；提示甲状腺癌 2 例；提示结节性甲状腺肿 1 例；超声明确提示 PTML 者仅 4 例，诊断正确率只有 25%。

图2 甲状腺病灶多普勒超声图

3 讨 论

PTML在临床较少见，男女比例约为1∶8～1∶3，通常发生于中老年人。本组资料男女比例为 1∶3，平均年龄 67.5 岁，符合文献报道[1]。本病发病机制不明，目前多认为桥本甲状腺炎是PTML的前期病变[2]，其发展为PTML的风险高于正常人群40～80倍[3]，一般发生在桥本甲状腺炎病史20～30年后[4]。本组病例中，10例(62.5%)临床伴有甲状腺功能减退病史，且手术病理明确诊断合并有桥本氏甲状腺炎。PTML主要临床表现为甲状腺短期内迅速增大，部分合并声嘶、吞咽困难或呼吸困难。本组资料有9例因发现颈前或甲状腺肿物迅速增大而就诊。

Ota等[5]将 PTML 分为结节型、弥漫型、混合型3种基本类型，其声像图特征主要表现为甲状腺双叶或一侧叶弥漫性增大，病灶形态不规则，边界清晰，但边缘不光滑，内部回声减低，可见点线状、条状及网状中强回声，部分病例呈低回声与中等回声混杂分布，有结节感，表现为结节型或混合型。病灶后方回声增强是 PTML 的特征性超声表现[6]，考虑为病灶内部淋巴细胞恶性克隆聚集且分布较均匀，声阻抗较小，而纤维组织成分较少，超声波吸收衰减减少，导致病灶内部回声降低而后方回声增强[7-8]。也有文献报道 PTML 与非 PTML 组病灶的 Adler 血流分级差异不大，但在有 RI 数据的患者中，前者的 RI 值较后者升高(P=0.024)[6]。本组病例绝大多数病灶内部血供较丰富，且以高速高阻动脉血流为主，可能与肿块内大量淋巴细胞异常增生或恶性克隆而引起血管受压所致。

PTML是一种少见的甲状腺恶性疾病，容易被漏误诊。本组病例超声检出甲状腺异常率虽达100%，但明确提示为PTML 者仅占25%。回顾性分析本组资料发现，误诊为桥本氏甲状腺炎3例均表现为甲状腺双侧叶弥漫性肿大，实质回声减低，内见条状及网状高回声。而网格样改变是桥本氏甲状腺炎的典型超声表现，其原因为甲状腺滤泡不断破坏而形成纤维结构所致。对于在此基础上发展而来的淋巴瘤，二者鉴别确实困难。但如果在病灶周围检测到残存的相对正常的甲状腺实质，应支持PTML的诊断。桥本氏甲状腺炎后期往往形态偏小，血供稀疏，而在此基础上发展而来的淋巴瘤则表现为甲状腺短期内对称或不对称迅速增大，内部回声降低且后方回声增强，血供亦较丰富，可区别于前者。误诊为甲状腺癌的2例声像图均表现为甲状腺不对称增大，呈结节型，病灶呈低回声，符合多数实性甲状腺癌的低回声超声特点而被误诊，但若检查者更细致一些则会发现，这2例虽呈局灶型低回声病灶，但其后方回声增强，边界清楚，且回声降低程度强于甲状腺癌，后者后方回声不增强甚至会出现衰减。另外，淋巴瘤病变内微钙化少见，而后者微钙化发生率高且具有较高特异性[9]。结合颈部肿大淋巴结的低回声特点，可提高超声诊断信心。另1例误诊为结节性甲状腺肿，声像图表现为多结节型，内部回声分布不均匀，呈低回声与中等回声混杂分布，其内部分区域回声极低而误被认为囊性，可能是导致误诊的原因之一。结节性甲状腺肿是由于患者长期处于缺碘或相对缺碘以及致甲状腺肿的物质环境中，引起甲状腺弥漫性肿大，经过长期的增生性病变、不均匀的复原反应和退行性病变反复交替，最后腺体内出现不同发展阶段的结节。因此其声像图复杂多样，不同类型的结节可同时存在[10]，且常常合并囊变。而PTML颈部肿块短期内无痛性增大，病灶内部极少合并钙化或囊变[11]。此外，6例描述性诊断者和3例提示为实性占位性病变者中，有5例表现为双侧叶弥漫性增大，3例为单侧叶增大，1例为左侧叶及峡部增大显著；6例实质回声降低，3例内部回声不均匀，呈低回声与中等回声混杂分布。回顾性分析超声图像发现，单侧叶或以单侧叶肿大为著者病灶与其残存甲状腺实质间分界清晰，且低回声区后方回声增强，明显不同于甲状腺癌结节的模糊边界、后方回声正常或衰减特点。但可能由于超声医师对该病的认识和经验不足，检查时没能仔细观察这些超声征象，若能同时结合患者的病史及实验室检查结果，可能会进一步提出倾向性诊断意见。

总之，笔者通过对16例PTML的资料回顾性分析认为，典型PTML有以下几个特点：(1)颈部肿块无痛性迅速显著增大；(2)患者多为老年女性，且有桥本氏甲状腺炎病史多年；(3)病灶大，但甲状腺包膜未破坏；(4)病灶边界清楚，尤其是桥本氏甲状腺炎患者基础上的PTML，病灶周围残存尚未受累的甲状腺组织，是鉴别二者的关键点；(5)病灶内部回声极低，后方回声增强，是该病较为特征性的超声表现。若患者同时出现以上特征，应高度提示PTML的可能。

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彭晓琼(1976-)，硕士，主治医师、讲师主要，从事浅表器官疾病的超声诊断及介入治疗研究。

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.16.037

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1671-8348(2015)16-2260-03

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