不同负压值对植皮效果的影响研究＊

郑 敏，黄素群（重庆医科大学附属第二医院急救部 400010）

当伤口创面床准备充分后，采取合适的方法封闭伤口使其愈合，是伤口处理的最终目的[1]。植皮是一种有效封闭伤口的方法，最终效果受皮片与植皮区贴合紧密程度、皮片下是否残留死腔、血供情况等影响[2]，因此植皮后需对皮片加压固定。传统的加压固定法是把碎纱布或棉球用网眼纱包裹后缝合在皮片上，外层敷料绷带加压包扎，存在加压固定压力值凭医师个人感觉、各部位压力不均匀、加压包扎后影响创面的血液供应、影响植皮的存活率等问题[2]。近年来，有关研究将负压伤口治疗（negative pressure wound therapy，NPWT）技术运用于植皮后皮片的固定，大大提高了皮片的存活率，但其负压值的选择差异较大[3-4]。本试验选择四肢慢性创面床拟行植皮术的患者，根据植皮后处理方式不同进行分组，并从皮片存活面积、伤口愈合时间、舒适度等方面进行综合评价，旨在探讨NPWT对植皮效果的影响及筛选出最优负压值，为临床应用提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 一般资料 选取重庆医科大学附属第二医院急救部外科病房2012年1～7月四肢慢性创面床拟行植皮术的患者为研究对象。纳入标准：（1）创面床准备完成的患者：创面周围组织充血水肿消失，创面床肉芽新鲜、红润，无明显分泌物及坏死组织已彻底清除；（2）患者生命体征平稳，体温、血像在正常范围；（3）16～65岁的男女自愿者；（4）营养状况良好，血压、血糖经治疗控制正常。排除标准：（1）癌性创面；（2）不同意参加本研究者。本次研究共纳入80例患者，均签署知情同意书，报请医院相关伦理委员会批准。

1.1.2 主要仪器及材料 PN-3000XP30医用电动吸引器（广东鸽子医疗器械有限公司）；一次性使用吸引连接管（江苏省南通三利医疗器械有限公司）；一次性使用伤口引流管（如皋市贝康医疗器材有限公司）；医用手术薄膜（山东圣纳医用制品有限公司）；医用海绵敷料（美国BD医疗器械公司）；毫米方格坐标纸（瑞典墨尼克医疗用品有限公司）。

1.2 方法

1.2.1 研究分组及处理 将80例患者用动态随机化方法分为8组（A～H组），各组在性别（χ2＝1.540，P＝0.981）、年龄（56.18±6.34岁，F＝0.448，P＝0.868），植皮面积（37.23±4.79cm，F＝0.260，P＝0.967）差异无统计学意义。各组处理方法：A组为对照，植皮后植皮区行打包加压；B～H组为试验组，分别持续施加-10、-20、-30、-40、-50、-60、-70kPa的封闭负压吸引。各组第7天打开在植皮区，残余创面予以常规换药。

1.2.2 观察指标及方法 （1）患者舒适度检测：运用线性视觉自模拟评分法[5]对患者舒适度进行检测，在标尺左端标有数字0（不痛、舒适），从左到右度数逐渐增加，直至数字10（非常痛、严重不舒适）。各组患者，均在术前学习使用线性视觉自模拟评分尺，术后第2天根据当时所感受的疼痛程度及心理上的感受程度进行评分，并记录。（2）皮片存活面积：植皮后第7天打开植皮区，采用描膜数格子法计算皮片存活面积。（3）创面愈合时间：即从植皮到创面完全封闭所需时间。当任一创面完全封闭时判定为创面愈合，记录该患者创面愈合时间。

1.3 统计学处理 采用SPSS20.0软件进行分析处理。计量资料以±s，组间差异性比较采用单因素方差分析，续后检验采用LSD法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者舒适度比较 植皮后第2天患者舒适度得分单因素方差分析表明，不同处理组之间差异有统计学意义（F＝174.6，P＜0.01）。LSD检验结果显示，B～H组患者舒适度得分均低于A组（均P＜0.05），A组最不舒适。植皮术后实施不同负压的患者，在-10～-40kPa之间，舒适度随负压值的增加而降低，各组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；负压大于或等于50kPa，患者不舒适的程度不会相应再增加，即F～H组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 患者舒适度、皮片存活面积、创面愈合时间比较情况（±s，n＝10）

表1 患者舒适度、皮片存活面积、创面愈合时间比较情况（±s，n＝10）

组别 舒适度评分（分）皮片存活面积（cm2）创面愈合时间（d）5.15±0.34 21.32±3.64 17.1±3.3 B组（-10kPa）1.67±0.20 34.18±2.18 12.2±1.9 C组（-20kPa）1.94±0.21 33.97±2.99 12.7±2.1 D组（-30kPa）2.37±0.24 30.37±2.26 13.8±2.2 E组（-40kPa）2.71±0.25 29.78±2.45 14.8±1.9 F组（-50kPa）3.09±0.22 30.15±3.15 14.6±2.5 G组（-60kPa）3.16±0.24 29.03±2.97 15.4±2.7 H组（-70kPa）A组（常规打包）3.14±0.31 28.46±2.67 15.3±2.0

2.2 皮片存活面积比较 对植皮后第7天患者皮片存活面积单因素方差分析表明，不同处理组之间差异有统计学意义（F＝19.9，P＜0.01）。LSD检验结果显示，B～H组患者皮片存活面积均高于A组（均P＜0.05），NPWT促进皮片存活的效果明显优于A组。施加不同负压值，B、C组与D～H组皮片存活面积比较差异有统计学意义（P＜0.05）。B、C组皮片存活面积最高，但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；负压超过20kPa，皮片存活面积有所降低，但D～H组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 创面愈合时间比较 对创面愈合时间单因素方差分析表明，不同处理组之间差异有统计学意义（F＝4.4，P＜0.01）。LSD检验结果显示，B～H组与A组在创面愈合时间上差异有统计学意义（均P＜0.05），NPWT可以明显缩短创面愈合时间。另外，B、C组创面愈合时间快于D～H组，差异有统计学意义（P＜0.05），且B、C组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

3 讨论

植皮是一种有效封闭伤口的方法，术后选取适当的方式对移植皮片进行加压固定，是保证其皮片存活效果的重要步骤。NPWT应用于植皮术后的加压固定，消除了传统打包固定法弊端，在植皮区形成一种全方位、高效能的引流系统。NPWT发挥着吸出渗血及分泌物避免皮片下形成死腔，促使皮片与植皮区紧密贴合，促进毛细血管新生改善局部组织微循环等作用，从而提高皮片存活率，最终促进创面愈合[6-8]。虽然，NPWT技术广泛应用于植皮术后已取得了良好的效果，但负压取值的范围及应用差异较大。在NPWT技术运用于体表组织缺损植皮创面临床研究报道中，对植皮术后施加的负压范围尚无统一的规定，多数采用-20～-60kPa的负压值[8-10]，而姜明菊[3]进行的NPWT最低负压值为-15kPa，钟小晶等[11]则认为，70kPa负压值较佳。综合上述文献报道，同时尽可能涵盖目前文献中负压值的限定范围，本研究确定负压范围为-10～-70kPa。

本研究发现，与加压打包的A组比较，植皮区施加不同负压值对皮片存活面积和伤口愈合时间的影响有统计学意义（均P＜0.05），说明NPWT技术对体表植皮创面的愈合具有显著的促进作用。植皮后皮片上的均匀加压包扎，消除其下死腔是确保植皮成功的关键。NPWT技术作用于植皮区，通过医用海绵的变形会对皮片产生挤压作用，使其受力均匀地紧贴创面，同时持续的负压能够及时将皮片下创面肉芽组织的渗血渗液吸出，另外NPWT还能明显增加创面血管化程度，增大创面血流量，提高促进创面修复的各种生长因子的表达，从而提高皮片存活面积和缩短伤口愈合时间[12]。同时，施加-10～-20kPa负压值组在皮片存活面积和伤口愈合时间上与-30～-70kPa负压值组差异有统计学意义（均P＜0.05），且-10 kPa和-20kPa之间比较差异无统计学意义（P＞0.05），其原因主要在于不同负压值对提高创面血流量和皮片加压消除死腔的影响不同。许龙顺等[13]通过研究猪全层皮肤创面在0～-40kPa负压值范围的血流变化，发现-16kPa负压可有效增加伤口血流量。李学拥等[14]研究发现在小于48cm2的创面施加-10kPa的负压即可产生足够的压力固定游离皮片，保证其存活。虽然负压值越大移除渗血就越多越快，但有研究发现-15kPa的负压即可发挥100%移除创面渗血渗液的能力[15-16]。因此可以认为，既能改善创面血液循环，又能达到有效固定皮片及引流效果的负压值范围为-10kPa～-20kPa，这与本研究结果一致。

本研究同时发现，植皮区施加不同负压值的舒适度高于加压打包（均P＜0.05），施且-10、-20kPa与-20～-70kPa皮片存活面积比较差异有统计学意义（P＜0.05）。舒适是个体在其所处环境中所保持一种平衡安宁的精神状态，是身心健康、没有疼痛、没有焦虑的轻松自在的感觉。患者舒适度越高，遵医嘱程度越高，规范自身主动意识越强，就更能获得好的结果[7]。这与本研究患者舒适度高的-10kPa负压值组，其皮片存活面积更大、伤口愈合时间更短的结果相印证。

综上所述，慢性创面在植皮后应用NPWT技术，选择-10 kPa的负压值即可发挥稳妥固定皮片、有效引流消除皮下死腔、改善创面血液循环等作用，从而达到在保证患者舒适度的同时提高植皮效果的目的。

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