精益理论在优化单病种冠状动脉旁路移植术住院流程中的应用研究

2015-01-06 02:43李艳华
重庆医学 2015年16期
关键词:病种精益浪费

李艳华,李 萍

(1.同济大学医学院,上海 200092;2.上海市浦东新区周浦医院院部 201318)

·卫生管理·

精益理论在优化单病种冠状动脉旁路移植术住院流程中的应用研究

李艳华,李 萍△

(1.同济大学医学院,上海 200092;2.上海市浦东新区周浦医院院部 201318)

精益思想的核心理念是“价值流”和“消除浪费”[1]。精益思想认为“价值流”的实现有赖于流程改进,而改进流程的有效途径,就是为客户创造价值的活动,消除一切浪费,实现客户价值最大化与浪费最小化[2-3]。精益思想中的浪费可分为两型,一型浪费是完全不必要的浪费,它不创造任何价值,如医院中的患者的候诊和来回走动行为;二型浪费是必要的浪费,它本身不创造价值,但是必不可少的、辅助创造价值的行为,如医院中的挂号行为[4]。精益流程的改进就是要消除一型浪费,减少二型浪费。单病种质量管理是一种国际上先进的质量管理模式与理念,能规范临床诊疗行为,完善服务流程,促进临床服务质量管理的持续改进[5]。如何将精益理论的“价值流”理念应用到单病种冠状动脉旁路移植术(CABG)住院流程,减少浪费,缩短平均住院日,降低平均住院费用,提高效率,改善医疗服务体系是本文的研究重点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010~2013年来源于上海市某三甲医院心胸外科CABG患者60例(每个月5例),从患者入院至患者出院跟踪记录其住院流程中的各阶段耗时,绘制CABG住院流程图,如图1所示。流程中的各阶段耗时情况为:(1)病情评估、体格检查时间(120.0±120.0)min,(2)冠状动脉造影术前准备时间(4.0±6.5)d;(3)冠脉造影手术耗时(30.0±15.0)min;(4)CABG术前准备时间(13.0±9.5)d;(5)CABG手术耗时(330.0±93.8)min;(6)ICU病房内恢复时间(5.0±2.0)d;(7)普通病房内回复时间(11.0±6.0)d。60例患者整个住院流程住院时间(35.0±13.5)d。

1.2 方法

1.2.1 运用“当前状态价值流图(CSVSM)”找出浪费阶段、分析浪费原因 CABG是2009年卫生部管理年中规定的6个单病种之一,国家卫生部办公厅2009年5月7日颁布的《第一批单病种质量控制指标(卫办医政函(2009)425号)》“其标准平均住院日为21 d,该院平均住院日已远远超过规定时间。随着该院2010年精益化管理理念的引入,医院管理专家运用精益理论工具CSVSM[6]分析住院流程。据CSVSM,该流程的7个阶段中第1、2、4、6、7阶段的时间消耗本身不产生效益,但辅助增加效益,属于二型浪费,虽不能完全消除,但应尽量减少。各阶段二型浪费相比,第4、7阶段消耗时间较长,该院将管理目标锁定在第4、7两个时间段,分析并统计其浪费产生的原因,结果见表1。

1.2.2 针对浪费原因,采取相应措施 价值流图中的主要浪费在CABG术前准备时间,普通病房回复时间。分析其原因分别为:患者心肌梗死急性期(R1)、术前5~6 d停用抗血小板药物(R2)、患者心功能不佳(R3)、患者有暂不适宜手术的疾病(R4)、患者家属要求先保守治疗一段时间(R5)、医生行为不当(R6);并发症(R7),伤口渗出多(R8),愈合不良及感染血糖高、血压高(R9),医生行为不当(R10)。其中患者R1、R2、R3、R4、R5属于患者自身原因;R7、R8、R9属于手术技术与患者自身的综合原因;R6单纯属医生自身原因。针对以上原因采取如下措施。

图1 CABG患者住院流程图

1.2.2.1 5S标准化与自律 5S是精益管理中对于现场进行优化的工具之一,分别是整理(sort)、整顿(simplify)、清洁(sweep)、标准化(standardize)和自律(self-discipline)的英文总称。标准化是精益生产的保障,是制定共同和重复使用的规格活动[7]。自律把规则制度化,形成共同遵守的准则:(1)要求严守标准,强调团队精神;(2)养成良好的5S管理的习惯。在此本研究运用标准化与自律相结合的方法规范医、患行为。医生行为不当(医生无作为、行为拖拉)既要靠强化标准化(standardize)这一外在准则的力量,又要加强自律(self-discipline)这一内在准则的力量来进行改善,严格遵守单病种住院流程规范,自觉在规定的时间完成既定的流程,避免浪费。患者家属要求先保守治疗一段时间这一原因,同样既要要加强手术标准的宣讲,又要患者家属自身提高自律精神,严格遵守CABG手术适应证,避免由于家属的主观行为延长患者住院时间。针对患者并发症,伤口渗出多、愈合不良及感染等原因,心胸外科医生亦是既要遵守标准又要加强自律,严格遵守CABG的适应证与禁忌证,避免因医生自身把关不严造成的不必要的住院时间延长。血糖、血压高既可能与手术本身有关也可能与患者自身相关,身为手术医生要严格调控患者术前血糖、血压,身为患者要自律,按时服药、忌口,培养良好生活习惯,医生、患者均要提高自身素养,尽力减少住院流程中的浪费。

表1 2010年浪费原因发生次数

1:血糖高、咳嗽、血压高;2:医生无作为、行为拖拉、心内科医生与心胸外科医生沟通不良导致转科时间拖延;3:肺炎、泌尿系统炎症、脓毒血症、多器官功能障碍综合征、感染性休克、胸腔积液、肝肾功差、心肌酶高、心功能不全;4:医院无作为,作为拖拉。

1.2.2.2 成立改善团队 针对2010年CABG住院流程中的浪费原因,根据精益改善的工作习惯,把医生行为不当(心内科医生与心胸外科医生沟通不良,导致转科时间拖延)所涉及部门的负责人、骨干吸纳到改善团队,组建跨部门的改善团队。本次CABG住院流程精益改善的团队包括了心内科专家、心胸外科专家、手术室护士长、医务处长4科室专家,心内科专家与心胸外科专家对患者病情严格把关,针对患者心梗急性期、术前5~6 d停用抗血小板药物、患者心功能不佳、患者有暂不适宜手术的疾病等原因,采取措施,使暂不适宜CABG手术的患者不纳入单病种CABG住院流程中,减少盲目纳入引起的浪费。

1.2.2.3 群策群力、精益求精 精益管理强调以客户为中心,从客户的角度看流程,而非从组织内部的角度出发看待流程,这就决定了精益改善必将是破除部门界限、跨部门通力合作的过程。群策群力是一套发动群众参与到决策过程中的方法[8],对于解决问题和改进流程都有巨大的推动作用。CABG住院流程优化涉及心内科、心胸外科、手术室各科协作,共同完成,才能达到流程优化的目的。持续化改进是精益化理论的精髓。精益改善不同于一般的项目,待项目结束后,改善就停止了,精益改善是一个持续进行的过程,需要根据客户服务需求的变化及时进行调整,对流程中 的环节重新审视,消除不增值的浪费活动。本次流程改善2010~2013连续4年不间断,真正体现了精益理论的“精益求精”精神。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0软件进行统计学分析,计量资料住院时间、住院费用均不符合正态分布,采用M±Q表示,按年度进行分组,各组间采用Kruskal-Wallis检验,检验水准α=0.05,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 直接效益 抽取2011~2013年CABG病例,每年60例(每个月5例),每个病例进行住院流程的跟踪调查。经过3年的精益化管理,各个原因导致的浪费发生的次数变化见表2;CABG术前准备天数变化见图2;普通病房恢复天数变化见图3;总住院时间变化(Kruskal-Wallis检验,P=0.000)、总住院费用变化(Kruskal-Wallis检验,P=0.000)见表3。

表2 2010~2013年浪费原因发生次数

表3 2010~2013年住院时间变化

图2 2010~2013年度的CABG术前准备天数比较

图3 2010~2013年度普通病房恢复天数比较

2.2 间接效益

2.2.1 患者和临床一线工作人员满意度提升 运用精益管理改善部分服务流程之后大大地提升了单病种CABG的工作效率,缩短了患者的住院时间,提升了满意度。实施精益改善以来,患者对医院服务的评价提高。同时,临床一线医务人员的满意度也明显提高。

2.2.2 管理水平提高 从方法学上,精益管理的引入,使得医院一批高层、中层骨干力量更新了管理观念。通过精益流程改善的过程,提高了科室自主管理和主动服务的意识和能力。从经验性管理到科学方法论的运用,医院管理层和职能部门整体素质和管理水平都得到了提高。

2.2.3 医院文化发展 通过精益管理的应用实践,本院让“以患者为中心”的口号真正落实到日常工作中。

3 讨 论

3.1 管理层持续关注,切实支持 在一个组织中,最高管理层的态度才是精益变革取得成功的关键[9]。要达成变革的目标,医院高层的思想首先要改变,使得“精益”持续成为广大员工知晓的院级“关注焦点”,领导的身体力行,才能带动员工。从精益化理论开始实施到最后的评价效果,领导层均应全程关注,给予足够的政策和资源支持,持续追踪进展,不让精益改善行动流于形式。医院领导的全力支持为精益管理的顺利实施奠定了坚实基础。

3.2 加强精益理念的培训与宣传,统一思想 精益改善启动之后,一定要让医院中的每一个员工(尤其是执行精益理论所涉及的一线员工)都清楚、理解精益理论的核心价值即减少浪费。一线员工在项目推行之前必须接受精益理念的培训,让他们确信这个工具不但能为顾客创造更多价值,同时也能使自己的工作更加顺畅、舒适。统一了思想,所制定的改善方案会得到很好的执行。

3.3 跨部门合作,形成服务团队 医院的流程节点很多,既往的管理工作中,各部门容易站在自己的立场考虑问题,缺乏整体观念。精益理论要求跨部门“无边界合作”,打通各节点,精诚合作,方能使得精益改善见到效果。精益管理更加强调形成合力。单病种CABG是一个立体的、网状的、多节点的服务,要多个部门(心内科、心胸外科、麻醉科、手术室)相互配合才能完成。任何一个环节的脱节都会在某种程度上给临床工作带来不便,从而表现为给患者带来不便,引起患者的不满。精益改善的是整个服务流程,而不仅仅是各个科室内部的流程,要求多个相关部门的人员参与。这不但能真正从客户的角度去定义、观察和评价流程,而且能够促进各个科室工作人员之间深层次的了解和有效的沟通,最终建立团队作业的组织文化。

本研究证实精益理论是优化单病种CABG住院流程的有效工具。精益管理强调一种以非常务实、以客户为中心不断追求完美服务的工作态度,在实际进行的改善中取得了非常明显的改善效果。但目前在医疗服务现状中,在诸多环节仍然存在看病难的情况,医院内部的相互协调、运作效率还有待提高。因此,医院管理水平的提高需要树立精益理念,用精益理念来审视医疗服务流程存在的缺陷和不足,加快医院变革,使其提供真正以患者为中心的医疗服务。

[1]张丽红,曾凤章.精益生产与六西格玛管理整合的探讨[J].中国质量,2005,6(6):25-28.

[2]James PW,Daniel TJ.Lean consumption[J].Harvard Business Review,2005,83(3):58-68.

[3]刘君.精益思想下企业战略成本优势构建研究[J].商业时代,2013,32(10):82-83.

[4]王玉享.精益管理在手术室流程改善中的应用研究[D].广州:南方医科大学,2008.

[5]朱娟,陈丽斐,谭素芬,等.单病种质量管理标准化护理模式在人工髋关节置换术患者中的应用[J].齐鲁护理杂,2013,19(20):12-14.

[6]Christopher S,Kim DA,Spahlinger JM,等.丰田汽车公司实施精益管理对医疗行业的启示[J].中华医院管理,2009,25(2):77-81.

[7]梅全喜,李红念,陈文秀.精益管理在医院药事管理中的应用[J].今日药学,2012,22(5):313-316.

[8]余艳红,侯连兵,霍启录,等.精益管理在药品采购及库存管理中的应用[J].中华中医院管理杂志,2008,24(5):300-302.

[9]Liker J.The toyota way[M].New York:McGraw-Hill,2003.

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.16.048

上海市卫计委面上项目(20134130);上海市医院协会医院管理研究基金课题(2013131);上海市浦东新区卫计委卫生科技项目(PW2011A-1)。

李艳华(1984-),硕士在读,主要从事医院管理方面研究。

△通讯作者,Tel:13386057097;E-mail:yiwuchulp@126.com。

R197.3

B

1671-8348(2015)16-2285-03

2014-12-03

2015-02-16)

猜你喜欢
病种精益浪费
不浪费
厉行节约反对浪费
精益思想在海外工程项目中的应用
掌握核心技术 赢在精益制造
“新病种”等十五则
机加零件精益单元构建与应用
按病种付费渐成主流?
我国全面推进按病种收费改革
精益管理实践之“360”精益管理模式
按病种付费改革的“宜阳实践”