精益理论在优化单病种冠状动脉旁路移植术住院流程中的应用研究

李艳华，李 萍

(1.同济大学医学院,上海 200092；2.上海市浦东新区周浦医院院部 201318)

·卫生管理·

精益理论在优化单病种冠状动脉旁路移植术住院流程中的应用研究

李艳华，李 萍△

(1.同济大学医学院,上海 200092；2.上海市浦东新区周浦医院院部 201318)

精益思想的核心理念是“价值流”和“消除浪费”[1]。精益思想认为“价值流”的实现有赖于流程改进，而改进流程的有效途径,就是为客户创造价值的活动，消除一切浪费，实现客户价值最大化与浪费最小化[2-3]。精益思想中的浪费可分为两型，一型浪费是完全不必要的浪费，它不创造任何价值，如医院中的患者的候诊和来回走动行为；二型浪费是必要的浪费，它本身不创造价值，但是必不可少的、辅助创造价值的行为，如医院中的挂号行为[4]。精益流程的改进就是要消除一型浪费，减少二型浪费。单病种质量管理是一种国际上先进的质量管理模式与理念，能规范临床诊疗行为，完善服务流程，促进临床服务质量管理的持续改进[5]。如何将精益理论的“价值流”理念应用到单病种冠状动脉旁路移植术(CABG)住院流程，减少浪费，缩短平均住院日，降低平均住院费用，提高效率，改善医疗服务体系是本文的研究重点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010～2013年来源于上海市某三甲医院心胸外科CABG患者60例(每个月5例)，从患者入院至患者出院跟踪记录其住院流程中的各阶段耗时，绘制CABG住院流程图，如图1所示。流程中的各阶段耗时情况为：(1)病情评估、体格检查时间(120.0±120.0)min，(2)冠状动脉造影术前准备时间(4.0±6.5)d；(3)冠脉造影手术耗时(30.0±15.0)min；(4)CABG术前准备时间(13.0±9.5)d；(5)CABG手术耗时(330.0±93.8)min；(6)ICU病房内恢复时间(5.0±2.0)d；(7)普通病房内回复时间(11.0±6.0)d。60例患者整个住院流程住院时间(35.0±13.5)d。

1.2 方法

1.2.1 运用“当前状态价值流图(CSVSM)”找出浪费阶段、分析浪费原因 CABG是2009年卫生部管理年中规定的6个单病种之一，国家卫生部办公厅2009年5月7日颁布的《第一批单病种质量控制指标(卫办医政函(2009)425号)》“其标准平均住院日为21 d，该院平均住院日已远远超过规定时间。随着该院2010年精益化管理理念的引入，医院管理专家运用精益理论工具CSVSM[6]分析住院流程。据CSVSM，该流程的7个阶段中第1、2、4、6、7阶段的时间消耗本身不产生效益，但辅助增加效益，属于二型浪费，虽不能完全消除，但应尽量减少。各阶段二型浪费相比，第4、7阶段消耗时间较长，该院将管理目标锁定在第4、7两个时间段，分析并统计其浪费产生的原因，结果见表1。

1.2.2 针对浪费原因，采取相应措施 价值流图中的主要浪费在CABG术前准备时间，普通病房回复时间。分析其原因分别为：患者心肌梗死急性期(R1)、术前5～6 d停用抗血小板药物(R2)、患者心功能不佳(R3)、患者有暂不适宜手术的疾病(R4)、患者家属要求先保守治疗一段时间(R5)、医生行为不当(R6)；并发症(R7)，伤口渗出多(R8)，愈合不良及感染血糖高、血压高(R9)，医生行为不当(R10)。其中患者R1、R2、R3、R4、R5属于患者自身原因；R7、R8、R9属于手术技术与患者自身的综合原因；R6单纯属医生自身原因。针对以上原因采取如下措施。

图1 CABG患者住院流程图

1.2.2.1 5S标准化与自律 5S是精益管理中对于现场进行优化的工具之一，分别是整理(sort)、整顿(simplify)、清洁(sweep)、标准化(standardize)和自律(self-discipline)的英文总称。标准化是精益生产的保障，是制定共同和重复使用的规格活动[7]。自律把规则制度化，形成共同遵守的准则：(1)要求严守标准，强调团队精神；(2)养成良好的5S管理的习惯。在此本研究运用标准化与自律相结合的方法规范医、患行为。医生行为不当(医生无作为、行为拖拉)既要靠强化标准化(standardize)这一外在准则的力量，又要加强自律(self-discipline)这一内在准则的力量来进行改善，严格遵守单病种住院流程规范，自觉在规定的时间完成既定的流程，避免浪费。患者家属要求先保守治疗一段时间这一原因，同样既要要加强手术标准的宣讲，又要患者家属自身提高自律精神，严格遵守CABG手术适应证，避免由于家属的主观行为延长患者住院时间。针对患者并发症，伤口渗出多、愈合不良及感染等原因，心胸外科医生亦是既要遵守标准又要加强自律，严格遵守CABG的适应证与禁忌证，避免因医生自身把关不严造成的不必要的住院时间延长。血糖、血压高既可能与手术本身有关也可能与患者自身相关，身为手术医生要严格调控患者术前血糖、血压，身为患者要自律，按时服药、忌口，培养良好生活习惯，医生、患者均要提高自身素养，尽力减少住院流程中的浪费。

表1 2010年浪费原因发生次数

1：血糖高、咳嗽、血压高；2：医生无作为、行为拖拉、心内科医生与心胸外科医生沟通不良导致转科时间拖延；3：肺炎、泌尿系统炎症、脓毒血症、多器官功能障碍综合征、感染性休克、胸腔积液、肝肾功差、心肌酶高、心功能不全；4：医院无作为，作为拖拉。

1.2.2.2 成立改善团队 针对2010年CABG住院流程中的浪费原因，根据精益改善的工作习惯，把医生行为不当(心内科医生与心胸外科医生沟通不良，导致转科时间拖延)所涉及部门的负责人、骨干吸纳到改善团队，组建跨部门的改善团队。本次CABG住院流程精益改善的团队包括了心内科专家、心胸外科专家、手术室护士长、医务处长4科室专家，心内科专家与心胸外科专家对患者病情严格把关，针对患者心梗急性期、术前5～6 d停用抗血小板药物、患者心功能不佳、患者有暂不适宜手术的疾病等原因，采取措施，使暂不适宜CABG手术的患者不纳入单病种CABG住院流程中，减少盲目纳入引起的浪费。

1.2.2.3 群策群力、精益求精 精益管理强调以客户为中心，从客户的角度看流程，而非从组织内部的角度出发看待流程，这就决定了精益改善必将是破除部门界限、跨部门通力合作的过程。群策群力是一套发动群众参与到决策过程中的方法[8]，对于解决问题和改进流程都有巨大的推动作用。CABG住院流程优化涉及心内科、心胸外科、手术室各科协作，共同完成，才能达到流程优化的目的。持续化改进是精益化理论的精髓。精益改善不同于一般的项目，待项目结束后，改善就停止了，精益改善是一个持续进行的过程，需要根据客户服务需求的变化及时进行调整，对流程中 的环节重新审视，消除不增值的浪费活动。本次流程改善2010～2013连续4年不间断，真正体现了精益理论的“精益求精”精神。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料住院时间、住院费用均不符合正态分布，采用M±Q表示，按年度进行分组，各组间采用Kruskal-Wallis检验，检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 直接效益 抽取2011～2013年CABG病例，每年60例(每个月5例)，每个病例进行住院流程的跟踪调查。经过3年的精益化管理，各个原因导致的浪费发生的次数变化见表2；CABG术前准备天数变化见图2；普通病房恢复天数变化见图3；总住院时间变化(Kruskal-Wallis检验，P=0.000)、总住院费用变化(Kruskal-Wallis检验，P=0.000)见表3。

表2 2010～2013年浪费原因发生次数

表3 2010～2013年住院时间变化

图2 2010～2013年度的CABG术前准备天数比较

图3 2010～2013年度普通病房恢复天数比较

2.2 间接效益

2.2.1 患者和临床一线工作人员满意度提升 运用精益管理改善部分服务流程之后大大地提升了单病种CABG的工作效率，缩短了患者的住院时间，提升了满意度。实施精益改善以来，患者对医院服务的评价提高。同时，临床一线医务人员的满意度也明显提高。

2.2.2 管理水平提高 从方法学上，精益管理的引入，使得医院一批高层、中层骨干力量更新了管理观念。通过精益流程改善的过程，提高了科室自主管理和主动服务的意识和能力。从经验性管理到科学方法论的运用，医院管理层和职能部门整体素质和管理水平都得到了提高。

2.2.3 医院文化发展 通过精益管理的应用实践，本院让“以患者为中心”的口号真正落实到日常工作中。

3 讨 论

3.1 管理层持续关注，切实支持 在一个组织中，最高管理层的态度才是精益变革取得成功的关键[9]。要达成变革的目标，医院高层的思想首先要改变，使得“精益”持续成为广大员工知晓的院级“关注焦点”，领导的身体力行，才能带动员工。从精益化理论开始实施到最后的评价效果，领导层均应全程关注，给予足够的政策和资源支持，持续追踪进展，不让精益改善行动流于形式。医院领导的全力支持为精益管理的顺利实施奠定了坚实基础。

3.2 加强精益理念的培训与宣传，统一思想 精益改善启动之后，一定要让医院中的每一个员工(尤其是执行精益理论所涉及的一线员工)都清楚、理解精益理论的核心价值即减少浪费。一线员工在项目推行之前必须接受精益理念的培训，让他们确信这个工具不但能为顾客创造更多价值，同时也能使自己的工作更加顺畅、舒适。统一了思想，所制定的改善方案会得到很好的执行。

3.3 跨部门合作，形成服务团队 医院的流程节点很多，既往的管理工作中，各部门容易站在自己的立场考虑问题，缺乏整体观念。精益理论要求跨部门“无边界合作”，打通各节点，精诚合作，方能使得精益改善见到效果。精益管理更加强调形成合力。单病种CABG是一个立体的、网状的、多节点的服务，要多个部门(心内科、心胸外科、麻醉科、手术室)相互配合才能完成。任何一个环节的脱节都会在某种程度上给临床工作带来不便，从而表现为给患者带来不便，引起患者的不满。精益改善的是整个服务流程，而不仅仅是各个科室内部的流程，要求多个相关部门的人员参与。这不但能真正从客户的角度去定义、观察和评价流程，而且能够促进各个科室工作人员之间深层次的了解和有效的沟通，最终建立团队作业的组织文化。

本研究证实精益理论是优化单病种CABG住院流程的有效工具。精益管理强调一种以非常务实、以客户为中心不断追求完美服务的工作态度，在实际进行的改善中取得了非常明显的改善效果。但目前在医疗服务现状中，在诸多环节仍然存在看病难的情况，医院内部的相互协调、运作效率还有待提高。因此，医院管理水平的提高需要树立精益理念，用精益理念来审视医疗服务流程存在的缺陷和不足，加快医院变革，使其提供真正以患者为中心的医疗服务。

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[9]Liker J.The toyota way[M].New York：McGraw-Hill,2003．

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.16.048

上海市卫计委面上项目(20134130)；上海市医院协会医院管理研究基金课题(2013131)；上海市浦东新区卫计委卫生科技项目(PW2011A-1)。

李艳华(1984-)，硕士在读，主要从事医院管理方面研究。

△通讯作者，Tel:13386057097;E-mail:yiwuchulp@126.com。

R197.3

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1671-8348(2015)16-2285-03

2014-12-03

2015-02-16)