原发性肝癌患者创伤后成长状况及其影响因素分析

石春凤，刘芳，刘梅，蒋敏君

(第二军医大学东方肝胆外科医院 肝外五科,上海 200438)

原发性肝癌患者创伤后成长状况及其影响因素分析

石春凤，刘芳，刘梅，蒋敏君

(第二军医大学东方肝胆外科医院 肝外五科,上海 200438)

目的 调查原发性肝癌患者创伤后成长(posttraumatic growth，PTG)的状况，探讨其影响因素。方法便利抽样选取2013年10月至2014年5月在第二军医大学东方肝胆外科医院住院接受手术切除或介入治疗的肝癌患者241例，采用自编一般情况调查表和简体中文版PTG量表对其进行调查。结果本组患者的PTG得分为(66.62±15.99)分，处于中等水平；单因素分析得出：不同的职业、肝炎病程、临床症状、治疗方法和疾病分期的原发性肝癌患者间PTG得分差异有统计学意义(P<0．05)；多元逐步回归分析结果显示，职业、治疗方法、肝炎病程为原发性肝癌患者PTG水平的影响因素。结论原发性肝癌患者PTG为中等水平；护理人员应对不同职业、治疗方法、肝炎病程的原发性肝癌患者采取针对性、个体化的心理干预，引导患者进行心理调适，促进其PTG的发展，提高护理质量。

原发性肝癌；创伤后成长；相关因素

[Nurs J Chin PLA,2015，32(21)：28-31]

原发性肝癌是当今严重的恶性肿瘤之一，在全球癌症发病率排序中居第5位，病死率居第3位[1,2]，为我国第2位癌症死因。肝癌患者在接受诊断和判断预后时心理上会造成巨大的创伤，在应对心理创伤过程中患者会产生负性和正性两方面的心理状态，积极的心理状态能够更好地适应该疾病带来的创伤，有助于患者治疗和恢复，这种正性变化被称之为创伤后成长(posttraumatic growth，PTG)[1]。近年来国外已有研究报道[3]肝癌患者存在PTG，但国内关于原发性肝癌患者PTG的相关研究鲜有报道。本研究旨在了解原发性肝癌患者PTG现状，探讨并分析其影响因素，从而为更全面地了解患者心理状况、指导有效应对、促进康复提供依据，现报告如下。

1 对象与方法

1．1 对象 便利抽样选取2013年10月至2014年5月在第二军医大学附属东方肝胆外科医院住院接受手术切除或介入治疗的肝癌患者241例。纳入标准：经临床症状、影像学检查或病理学诊断证实为原发性肝癌；住院期间接受手术或介入治疗；神志清醒，病情稳定，无沟通障碍；具有书写能力；愿意参与此项研究，并签署知情同意书。排除标准：意识障碍、认知障碍或不能进行语言交流者；拒绝参加本次课题研究者。

1．2 方法

1．2．1 研究工具 (1)一般资料调查表:对符合纳入标准的患者发放一般资料调查表。本组241例原发性肝癌患者年龄23～78岁，平均(51.72±10.06)岁；行手术治疗的患者93例，介入治疗的55例，综合治疗的93例；其中多次手术治疗的39例，多次介入治疗的86例；其他见表1；(2)PTG评定量表(posttraumatic growth inventory,PTGI):选用汪际等[4]修订的简体中文版PTG评定量表(C-PTGI)，用于测量创伤后正性改变的程度。量表由5个维度20个条目组成，包括人生感悟、个人力量、新的可能性、与他人关系和自我转变。每个条目采用Likert 6级评分方法：0分表示从未；1分表示很少；2分表示少量；3分表示中等；4分表示较大；5分表示最大，总分为0～100分，得分越高代表PTG水平越高。该量表具有良好的信效度，总量表的Cronbach α系数为0.830，人生感悟、个人力量、新的可能性、与他人关系及自我转变各分量表的Cronbach α系数分别为0.708、0.595、0.556、0.614、0.517。

1．2．2 调查方法 由研究小组成员向调查对象发放问卷，讲解填表方法与注意事项后由患者自行填写，当场收回。如问卷有20%的条目缺答者予以剔除。共收回问卷258份，回收率为100%；其中有效问卷241份，有效回收率为93.41% 。

2 结果

2．1 原发性肝癌患者的PTG得分情况 本组患者PTG总分为(66.62±15.99)分，处于中等水平；5个维度得分分别为：人生感悟得分(22.22±4.95)分、个人力量得分(10.74±2.78)分，新的可能性得分(11.93±4.46)分，与他人关系得分(10.36±2.88)分，自我转变得分(11.38±4.23)分。

2．2 原发性肝癌患者PTG得分的单因素分析 结果(见表1)显示，不同职业、肝炎病程、临床症状、治疗方法和疾病分期的原发性肝癌患者的PTG得分差异有统计学意义(P<0．05)。

表1 原发性肝癌患者PTG得分的单因素分析(N=241)

a:与第1层比较，P<0.05；b：与第2层比较，P<0.05

*：62例患者未做病理分期

2．3 原发性肝癌患者PTG水平影响因素的多元逐步回归分析 以原发性肝癌患者PTGI总分为因变量，以单因素分析中有统计学意义的指标为自变量，以后退法进行多元逐步回归分析，筛选出有统计学意义的自变量，结果显示，职业、治疗方法、肝炎病程为原发性肝癌患者PTG水平的影响因素(表2)。

表2 原发性肝癌患者PTG水平影响因素的多元逐步回归分析

3 讨论

3．1 原发性肝癌患者的PTG现状 原发性肝癌恶性程度高，易复发，我国肝癌5年生存率只有28.4%，而复发率为80%[5]，患者一旦被确诊，早期容易产生紧张、恐惧、焦虑、抑郁等负性情绪，但在与疾病抗争的过程中，患者能够重新构建信念系统，能够产生更亲密的人际关系，变得更坚强和自信，能够欣赏和感激所拥有的事物，产生心理创伤后正性改变。本组原发性肝癌患者的PTG得分为(66.62±15.99)分，处于中等水平，高于国内常模，但低于乳腺癌、肝硬化等疾病患者的PTG水平[6,7]。可能因为部分肝癌患者缺乏对肝癌认知的渠道，不能很好地了解肝癌治疗的新技术和新方法，认为该病治疗效果差、预后不好，从而出现悲观的心理应激反应。国内大部分癌症患者的家属选择隐瞒病情，笔者所在科室肝癌患者知晓率低于四成，但随着信息技术的发展以及病情的反复，患者从当初的怀疑到通过探听、翻看病历等途径，在不被告知病情的情况下知道了自己的诊断，加重了患者对疾病的恐惧及预后的担忧，这不利于PTG的产生。Meyerson等[8]通过比较国外PTGI均值量表评分，也报道肝胆肿瘤患者的PTG水平低于其他类型肿瘤。

3．2 原发性肝癌患者PTG的影响因素

3．2．1 职业 在肝硬化、乳腺癌的研究中[7,9]，不同职业、文化程度和收入与患者PTG水平有相关性。本研究显示，不同职业的原发性肝癌患者PTG水平差异有统计学意义，但不同文化程度和收入患者则差异无统计学意义。由于所处工作环境不同，技术及管理人员得到的社会支持优于其他职业，主动寻求的意识也更强，对同样的应激源会采取更积极的应对方式。社会支持系统可以有效地缓解应激源给患者造成的负面影响，在一定程度上减轻疾病的症状和发展，是患者应对疾病、增强治疗信心的重要支柱，其信心越强，成长的状况越好[10]。因此，对社会支持水平较低的职业种类的人群，护士应全面了解患者的家庭及社会关系，鼓励其主动寻求和最大限度地利用其社会支持系统，提高应对技巧，从而提高患者PTG水平。

3．2．2 治疗方法 表1显示不同治疗方式、病理分期和临床症状的原发性肝癌患者PTG水平差异有统计学意义。为了避免研究的偏倚性，本组样本采用目的性采样，将进行手术治疗、介入治疗、综合治疗(手术+介入)的患者纳入研究，而不包括生物治疗、微创治疗以及中医等其他治疗方法。手术治疗组患者PTG水平最高，是因为患者认为能够进行手术治疗提示疾病的严重程度轻、其预后相对较好，这会减轻患者对疾病的担忧或顾虑，有助于其对生活、对自我产生新的认识，为PTG的产生创造了较好的条件。介入治疗组的PTG水平其次，且随着介入治疗次数的增加而呈递降趋势，主要由于介入治疗的适应症是肿瘤较大或多发而无法手术的肝癌患者，需多次治疗，早期患者满怀希望，但随着住院次数增多，导致经济负担加重、亲属及社会支持逐渐减少，且随着病情的发展，患者出现腹水、腹胀、疼痛等不适症状，躯体不适和心理痛苦水平增加的双重冲击妨碍了PTG的产生。从表1中可看出：出现临床症状的患者比无症状、通过体检发现疾病的患者PTG水平低。综合治疗组患者的PTG水平最低，是因为本组中大多数患者为手术后肝癌复发以及手术中肿瘤未彻底切除的患者，这一类患者对疾病的预后危机感以及疾病对生命的威胁感都较强。本研究结果提示患者对肝癌的相关知识缺乏了解，护理人员应提供更多的渠道进行教育性干预，帮助患者了解疾病的信息，减少癌症患者对恶性肿瘤认识不足带来的困惑、不适与无助；观察评估各种治疗方法和不同疾病时期患者的心理反应程度，针对性地给予心理干预，调动个体的内在因素和领悟社会支持，增强抗挫能力，以改善患者不良心理状态，促进治疗效果。

3．2．3 肝炎病程 原发性肝癌患者PTG水平与肝炎病程呈负相关，即患者的病程越长，PTG水平越低。这与Garnefski等[11]研究结果一致。本研究中85.9%原发性肝癌患者有慢性肝炎病史。慢性病不仅影响患者的生活质量，而且带来了较大的家庭和社会负担。在长期的治疗和复查过程中，患者对肝炎、肝硬化、肝癌三部曲的疾病发展规律有所了解，知晓原发性肝癌是一个不可逆且危及生命的恶性疾病，宣布肝癌诊断对患者是一个强大的应激源，使其原有关于自我和世界的信念产生了激烈的冲击，这时患者PTG的各维度均显示了较低的水平。护理人员应详细介绍肝癌治疗技术的新进展，邀请成功案例者现身说法，对肝癌患者的负性心理给予及时有效干预，要善于发现患者心理改变的积极方面，并进行正面强化和引导。

综上所述，本研究发现原发性肝癌患者PTG总体处于中等水平；不同职业患者的PTG水平存在着明显的差异；能够进行手术治疗的原发性肝癌患者的PTG水平高于介入和综合治疗的患者；患病时间越长，患者的PTG水平越低。由于本研究的对象是需知晓病情的原发性肝癌患者，在我国实行以保护性医疗制度为主体的医疗体制及国人家庭本位观点浓厚等因素的影响下，肝癌患者知情程度低[12]；还有部分患者同意调查，但家属会干扰或拒绝配合执行，导致本研究样本量尚有一定的不足；且采用的是横断面调查，不能进行长期的动态追踪。在将来的研究中，应继续对原发性肝癌患者术后进行长期的随访观察，并扩大研究的样本量，以更好地揭示PTG的变化规律；同时，能够针对影响因素提出护理干预措施，引导和帮助患者进行心理调适，提高原发性肝癌患者的PTG水平。

[1] Dirksen S R.Search for meaning in long-term cancer survivors[J].Adv Nurs，1995， 21(4):628-633.

[2] Wan C,Fang J,Yang Z,et al.Development and validation of a quality of life instrument for patients with liver cancer QOL-LC.Am[J].Clin Oncol,2010,33(5):448-455.

[3] Moore A M,Gamblin T C,Geller D A,et al.A prospective study of posttraumatic growth as assessed by self-report and family caregiver in the context of advanced cancer[J].Psychooncology,2011,20(5):479-487.

[4] 汪际,陈瑶,王艳波,等.创伤后成长评定量表的修订及信效度分析[J].护理学杂志：外科版,2011,26(7):26-28.

[5] 黄志强.肝脏外科技术的发展[J].消化外科,2002,1(1):1-6.

[6] 王会颖,刘均娥,金宁宁,等.乳腺癌病人创伤后成长状况及其影响因素分析[J].护理研究：下旬版,2011,25(2):484-487.

[7] 张国英,姜虹.肝硬化130例创伤后成长状况及其相关因素分析[J].齐鲁护理杂志：下旬刊,2012,(11):18-19.

[8] Meyerson D A,Grant K E,Carter J S,et al.Posttraumatic growth among children and adolescents:a systematic review[J].Clin Psychol Rev,2011,31(6):949-964.

[9] 苏娅丽,王丕琳,刘均娥,等.康复期乳腺癌患者创伤后成长及其影响因素分析[J].护理管理杂志,2014,14(1):4-6.

[10]Powell T,Ekin-Wood A,Collin C.Post-traumatic growth after head injury:a long-term follow-up[J].Brain Inj,2007,21(1):31-38.

[11]Garnefski N,Kraaij V,Schroevers MJ,Somsen GA.Post-traumatic growth after a myocardial infarction:a matter of personality,psychological health,or cognitive coping[J].Clin Psychol Med Settings,2008,15(4):270-277.

[12]孙丽萍,李丽,叶志霞.癌症患者病情告知的发展与现状[J].护理学杂志：综合版,2013,28(6):94-96.

(本文编辑：陈晓英)

Analysis of the Influencing Factors and Posttraumatic Growth on Hepatocellular Carcinoma Patients

Shi Chunfeng,Liu Fang,Liu Mei,Jiang Minjun(Department Of Hepatobiliary Surgery V,Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital of Second Military Medical University,Shanghai 200438,China)

Liu Fang,E-mail: liufang923854@sohu.com

Objective To explore the posttraumatic growth condition of hepatocellular carcinoma patients,and discuss the influencing factors.Methods A total of 241 patients were surveyed by the self-designed general condition questionnaire and posttraumatic growth inventory in Chinese.Results The score of posttraumatic growth was 66.62±15.99 in our group,which was in a moderate level.The single factor analysis showed that there was statistical significance of PTG score showed between patients who had different careers,degrees of hepatitis,clinical symptoms,therapeutic methods and disease staging(P<0.05).The multiple regression analysis showed that the occupation,therapeutic methods and degrees of hepatitis were the influencing factors of PTG.Conclusion The patients’ posttraumatic growth are in the moderate level.Nurses should take specific and individual psychological intervention according to different occupation,therapeutic methods and degrees of hepatitis to lead the patients to practice psychological adjustments,which can promote the posttraumatic growth and improve nursing quality.

primary carcinoma of the liver;post-traumatic growth;influencing factors

2015-01-19

2015-07-10

第二军医大学东方肝胆外科医院院基金资助项目(13HL001);上海市护理学会面上科研课题(2015MS-B02)

石春凤，本科，副主任护师，从事肝胆外科临床护理工作

刘芳，E-mail:liufang923854@sohu.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.21.007

R735.7

A

1008-9993(2015)21-0028-04