降钙素原监测对上尿路结石术后感染性休克早期诊治的价值

卞崔冬，黄盛松，廖国强，吴登龙

·论 著·

降钙素原监测对上尿路结石术后感染性休克早期诊治的价值

卞崔冬，黄盛松，廖国强，吴登龙

同济大学附属同济医院泌尿外科，上海 200065

目的 探讨降钙素原监测在上尿路结石内镜治疗并发感染性休克患者早期诊断及预后判断中的价值，以指导治疗。方法 对2012年6月至2013年12月1 027例上尿路结石行经皮肾镜及输尿管镜碎石术病例进行前瞻性研究，分析发生感染性休克患者的临床资料，检测术后4 h、48 h患者降钙素原、血常规、血生化等指标。以术后4 h降钙素原≥10 ng/m l为感染性休克阈值，早期选用三代头孢菌素或碳青霉烯类抗菌药物，同时积极采取抗休克综合治疗。当降钙素原持续回落至＜2 ng/m l，48 h后根据细菌培养结果降级使用抗生素，并对术后48 h降钙素原数值较高者加强支持治疗。结果 发生感染性休克7例，术后4 h降钙素原≥10 ng/m l者12例，其中感染性休克6例，降钙素原诊断敏感性85.7％，特异性99.4％，均优于C反应蛋白与白细胞。术后4 h降钙素原（27.8±18.4）ng/m l，48 h降钙素（42.2±29.7）ng/m l，差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后（8.4±4.2）d降钙素原下降至＜2 ng/m l，按上述原则积极治疗后，所有患者均好转出院。48 h降钙素原数值高者抗生素用药强度及住院时间大于其余患者。结论 降钙素原监测对上尿路结石治疗中感染性休克早期诊断及预后判断具有重要价值，根据降钙素原数值早期积极治疗并调整用药，有利于疾病转归。

降钙素原；上尿路结石；感染性休克

感染性休克是上尿路结石腔内手术最严重的并发症之一，我们通过降钙素原监测，结合患者病情及时调整治疗方案，获得较好的疗效，报告如下。

1 对象与方法

对2012年6月至2013年12月我院1 027例上尿路结石行经皮肾镜及输尿管镜碎石病例进行前瞻性研究。767例术前均有不同程度尿路感染病史，手术前予口服或静脉应用抗生素。查尿常规、尿培养、降钙素原，本组术前降钙素原均＜0.5 ng/m l。术后4 h、48 h常规对患者抽血检查，观察降钙素原、血常规及血生化等相关指标。留取术中肾盂尿液送细菌培养，并将碎石送结石成分分析。监测患者术后生命体征及4 h降钙素原，如降钙素原≥10 ng/m l，根据Surviving Sepsis Campaign指南[1]，立即留取血培养，选用三代头孢菌素治疗，大量补充晶体，扩大血容量。如患者出现脓毒症，早期改用碳青霉烯类抗菌药物，同时积极采取抗休克综合治疗，包括应用血管升压药物稳定血压、强心、补充血液制品、短效大剂量激素冲击治疗等，保护肝、肾功能，对急性呼吸窘迫综合征患者立即采用机械通气，糖尿病患者注意控制血糖。复查降钙素原及相关指标，当降钙素原持续回落至＜2 ng/m l，48 h后根据细菌培养结果降级使用抗生素，病情进一步好转，降钙素原＜0.5 ng/m l改口服抗生素。

对相关的临床数据采用SPSS16软件包分析，采用计数资料的率比较方法，结果以±s表示。观察指标中计量数据采用t检验比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

发生感染性休克7例（0.6％），男2例，女5例，年龄37～69岁，平均（53.8±11.3）岁。输尿管镜碎石2例，经皮肾镜碎石5例，手术时间30～150m in，平均（85.7±45.7）m in。发病时间3～12 h，平均（6.8±3.1）h（表1）。本研究1 027例中，术后4 h降钙素原≥10 ng/m l 12例，其中感染性休克6例；C反应蛋白＞50 ng/m l 17例，其中感染性休克4例，白细胞＞12×109/L或＜4×109/L 226例，其中感染性休克5例。统计发现，降钙素原诊断感染性休克敏感性及特异性均优于C反应蛋白与白细胞（表2）。术后4 h感染性休克患者降钙素原、C反应蛋白、白细胞分别为（27.8±18.4）ng/m l、（52.8±43.2）ng/m l、（8.9± 7.4）×109/L，48 h分别为（42.2±29.7）ng/m l、（137.8± 33.2）ng/m l、（24.3±4.9）×109/L。统计发现，3种检测指标术后48 h数值均明显大于术后4 h指标，其中降钙素原差异（P＜0.05）小于C反应蛋白及白细胞差异（P＜0.01）（表3）。术前尿液培养阳性2例：大肠杆菌1例，肺炎克雷伯杆菌1例；术中肾盂尿液培养阳性5例：大肠杆菌3例，表皮葡萄球菌1例，奇异变形杆菌1例；术后血培养阳性3例：大肠杆菌2例，表皮葡萄球菌1例。结石成分：一水草酸钙3例，二水草酸钙1例，磷酸铵镁六水2例，混合性结石1例。

治疗过程中所有患者均出现肝功能或肾功能不全，需机械通气6例，术后（8.4±4.2）d降钙素原下降至＜2 ng/m l，其中术后48 h降钙素原数值最高的2例患者下降时间最长。按上述原则降级使用抗生素，积极治疗后，所有患者均好转出院，出院时肝肾功能恢复至术前水平，平均住院日（23±12.1）d，出院时仍有2例心率＞90次/分（为术后48 h降钙素原数值最高的2例患者），随访2个月后恢复正常。

表1患者基本数据Tab.1 Basic data of the patient

表2术后早期（4 h）PCT、CRP、W BC检测效果比较Tab.2 Com parison of the postoperative effectof（4 h）on PCT，CRP，WBC

表3术后4 h与48 h时PCT、CRP、WBC检测效果比较Tab.3 Com parison of the postoperative effectof（4 h＆8 h）on PCT，CRP，WBC

3 讨论

内镜手术已成为上尿路结石主要的治疗手段，借助输尿管镜、经皮肾镜等设备，手术清石率可达到90％[2]。腔内手术创伤小、恢复快，但也伴发大出血、脓毒症，甚至感染性休克等严重并发症。感染性休克是上尿路结石内镜手术最严重的并发症，往往由脓毒症发展而来，文献报道发病率0.3％～5.6％[2-5]，早期诊断困难，预后差。

我国2014泌尿外科疾病诊断治疗指南[6]明确：当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象即可诊断为尿脓毒症。全身炎症反应征象的诊断标准包括：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90／m in；③呼吸＞20／m in或 PaCO2＜32.25 mmHg；④术后白细胞＞12×109/L或＜4×109/L。上述4项标准符合≥2项者诊断成立。当在补液充足的情况下，脓毒症合并低血压、血流灌注异常，或低血压被纠正，但是仍存在组织器官灌注异常即可诊断感染性休克。

尽管上尿路结石内镜手术前往往经过抗感染等术前准备，但术后脓毒症等并发症仍不可避免[2]。感染性休克早期症状往往不明显，诊断不及时可导致治疗延误，甚至造成患者死亡。早期诊断，特别是在感染发生6 h内及时采取有效治疗措施是治疗成功关键[1]。

降钙素原是早期诊断全身严重感染的一个重要指标[7-8]，它是无激素活性的降钙素的前肽物质，由116个氨基酸组成。正常情况下降钙素原位于细胞内，健康人血浆中含量＜0.1 ng/m l。在内毒素等细胞因子诱导下，2 h后血浆中即可检测到降钙素原改变，12～48 h到达峰值，如无持续刺激，血浆内降钙素原水平2～3 d后恢复正常[9]。文献报道上尿路结石内镜碎石术后，感染性休克患者2～3 h降钙素原即可＞10 ng/m l[10]。如以20.8 ng/m l为降钙素原阈值诊断经皮肾镜碎石术后感染性休克，敏感性100％，特异性95.3％[11]。C反应蛋白也是早期诊断重症感染的常用指标，术后＞50 ng/m l可作为诊断感染性休克的阈值[12]。大量文献认为，在脓毒症及感染性休克的诊断中，降钙素原在诊断时间以及准确性上优于C反应蛋白及白细胞计数[8，12-14]。本研究结果发现降钙素原在患者发病前即可做出有效预警，术后4 h诊断感染性休克的敏感性及特异性皆高于C反应蛋白；同时，研究中发现白细胞计数的诊断特异性差，且具有双向性，5例白细胞异常的感染性休克患者中，＜4×109/L 3例，＞12×109/L 2例，不利于病情判断。

感染性休克患者死亡率较高，随抗生素的发展以及医疗技术的进步，上尿路结石术后感染性休克的死亡率有所下降，但仍达15％[5，15]。利用降钙素原预警，本研究在术后6 h内针对疑似感染性休克患者早期使用广谱抗生素，并扩充血容量，改善循环，为抢救工作做好准备；一旦证实为感染性休克病例，立即采取抗休克综合治疗，7例患者均抢救成功，未出现死亡病例。

抗生素使用是感染性休克治疗中的关键。既往研究发现，术前尿培养所留取的膀胱内尿液并不能很好反应实际病情，超过1/3术前膀胱尿液培养阴性的患者术中肾盂尿液培养可呈阳性[16]，提示治疗中使用广谱抗生素具有重要意义。结石与感染的关系密切，文献报道约有16.2％～35.1％的尿路结石为感染性结石[4，16-17]，肾盂尿液与结石细菌培养一致率可达75％[16]，菌群以大肠杆菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌等为主。导致内镜术后感染性休克的结石成分以一水草酸钙结石占多数[5，16]，感染性休克的发生与结石大小、硬度及手术时间有关。本研究术后血培养阳性3例，菌种均与术中留取肾盂尿液相同；而术中肾盂尿液培养阳性5例，术前尿液培养阳性2例，菌种与肾盂尿液培养相同者仅有1例。结合本研究结果，认为术后4 h降钙素原≥10 ng/m l者，结合患者身体条件及手术时间，尽早使用广谱抗生素，可获得更好的治疗效果。如肾盂尿液培养呈阳性，则术后采用敏感抗生素，更能提高疗效。

大强度使用抗生素不仅不利于患者受损器官康复，同时增加患者经济负担。降钙素原能敏捷反应感染状态[18]，上尿路结石术后感染性休克患者大多出现肾功能不全，降钙素原由特定的蛋白酶降解，经肾排出很少，肾功能不全患者血浆降钙素原并无明显升高[19]，因此对本类患者病情判断极有优势。既往研究提示：感染后2 h体内降钙素原开始上升，48 h可达到峰值[9]。本组患者术后48 h降钙素原数值明显大于4 h（P＜0.05），但差异不如C反应蛋白明显（P＜0.01），说明降钙素原在感染后出现变化较C反应蛋白早，且48 h已达到顶峰。本研究中降钙素原下降最慢、住院时间最长、预后最差的2例患者，恰为48 h降钙素原最高的患者。在抗生素使用级别及时间上，根据降钙素原调整用药能使患者抗生素使用强度大大减小，而治疗效果与传统疗法无明显差异[18，20]。本研究根据降钙素原半衰期等自身特性设定监测阈值及用药调整时间，对48 h降钙素原数值较高患者加强支持治疗，降级使用抗生素后患者感染无反复，病情恢复平稳。

综上所述，降钙素原监测对早期诊断上尿路结石内镜碎石术后感染性休克有重要意义，治疗中根据降钙素原变化调整用药，能减少抗生素使用强度，具有较好的疗效。但本研究病例数较少，仍需扩大样本量进一步验证。

[1] Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al.Surviving Sepsis Campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock，2012[J].Intensive Care Med，2013，39 （2）：165-228.

[2] M ichel MS，Trojan L，Rassweiler JJ.Complications in percutaneous nephrolithotomy[J].Eur Urol，2007，51（4）：899-906.

[3] Vorrakitpokatorn P，Perm tongchuchai K，Raksamani EO，et al.Perioperative complications and risk factors of percutaneous nephrolithotomy[J].JM ed Assoc Thai，2006，89（6）：826-833.

[4] M ariappan P，Sm ith G，Bariol SV，et al.Stone and pelvic urine culture and sensitivity are better than bladder urine as predictors of urosepsis follow ing percutaneous nephrolithotomy： a prospective clinicalstudy[J].JUrol，2005，173（5）：1610-1614.

[5] Li K，Liu C，Zhang X，et al.Risk factors for septic shock after m ini-percutaneous nephrolithotripsy with holm ium laser[J].Urology，2013，81（6）：1173-1176.

[6] 那彦群，孙颖浩.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2014.

[7] Wacker C，Prkno A，Brunkhorst FM，et al.Procalcitonin as a diagnostic marker for sepsis：a systematic review and metaanalysis[J].Lancet InfectDis，2013，13（5）：426-435.

[8] Brunkhorst FM，Wegscheider K，Forycki ZF，et al.Procalcitonin for early diagnosis and differentiation of SIRS，sepsis，severe sepsis，and septic shock[J].Intensive Care Med，2000，26（Suppl2)：S148-S152.

[9] Reinhart K，Meisner M，Brunkhorst FM.M arkers for sepsis diagnosis：what is useful[J].Crit Care Clin，2006，22（3）：503-519.

[10] 邓刚，马立彬，居翔，等.血清降钙素原在上尿路腔内碎石术后脓毒症诊治中的应用研究[J].中华医院感染学杂志，2013，23（24）：5924-5926.

[11] Zheng J，LiQ，Fu W，et al.Procalcitonin as an early diagnostic and monitoring tool in urosepsis follow ing percutaneous nephrolithotomy[J].Urolithiasis，2015，43（1）：41-47.

[12] Hatherill M，Tibby SM，Sykes K，et al.Diagnostic markers of infection：comparison of procalcitonin with C reactive protein and leucocyte count[J].A rch Dis Child，1999，81（5）：417-421.

[13] Fioretto JR，M artin JG，Kurokaw a CS，et al.Comparison between procalcitonin and C-reactive protein for early diagnosis of children with sepsis or septic shock[J].Inflamm Res，2010，59（8）：581-586.

[14] Sugimoto K，Shim izu N，Matsumura N，etal.Procalcitonin as a useful marker to decide upon intervention for urinary tract infection[J].InfectDrug Resist，2013，7（6）：83-86.

[15] O'Keeffe NK，Mortimer AJ，Sambrook PA，et al.Severe sepsis follow ing percutaneous or endoscopic procedures for urinary tractstones[J].Br JUrol，1993，72（3）：277-283.

[16] Korets R，Graversen JA，Kates M，et al.Post-percutaneous nephrolithotomy system ic inflammatory response：a prospective analysis of preoperative urine，renal pelvic urine and stone cultures[J].JUrol，2011，186（5）：1899-1903.

[17] 姚剑，顾金华.上尿路结石的细菌学研究及其临床意义[J].中华泌尿外科杂志，2005，26（8）：542-544.

[18] Prkno A，Wacker C，Brunkhorst FM，etal.Procalcitonin-guided therapy in intensive care unit patients with severe sepsis and septic shock—a systematic review and meta-analysis[J].Crit Care，2013，17（6）：R291.

[19] Xu RY，Liu HW，Liu JL，et al.Procalcitonin and C-reactive protein in urinary tract infection diagnosis[J].BMCUrol，2014，14：45.

[20] Bouadma L，Luyt CE，Tubach F，et al.Use of procalcitonin to reduce patients'exposure to antibiotics in intensive care units （PRORATA trial）：amulticentre randomised controlled trial[J].Lancet，2010，375（9713）：463-474.

The valueof procalcitoninmonitoring in early diagnosisand therapy of postoperative septic shock of upper urinary tract stone surgery

BIANCuidong，HUANG Shengsong，LIAO Guoqiang，WU Denglong
DepartmentofUrology，TongjiHospital，TongjiUniversity School ofMedicine，Shanghai 200065，China

Objective To explore the value of procalcitonin monitoring in the early diagnosis and prognosis of postoperative septic shock of upper urinary tractstone endoscopic surgery.M ethods From Jun 2012 to Dec 2013，1 027 patients undergoing m inimally invasive percutaneous nephrolithotomy or ureterscopy lithotripsy wereprospectively studied，the clinical data of patients with postoperative septic shock were analyzed.Procalcitonin，routine blood and blood biochem ical indexeswere detected atpostoperative 4 h and 8 h.Using PCT≥10 ng/m lat4 h aftersurgery as a threshold，choosing the third generation cephalosporins or carbapenems at the early stage and active anti-shock treatmenwasadopted.According to the resultsofbacterialculture，using low-levelantibioticswhen PCT reducing to＜2 ng/ m l at postoperative 48 h，also，strengthen supportive treatment in patients with higher PCT level.Results Septic shock occurred in 7 cases，and 6 cases of septic shock in 12 patients whose PCT≥10 ng/m l at postoperative 4 h，PCT has a higher diagnostic sensitivity（85.7％）and specificity（99.4％）than C-reactive protein and white blood cells.PCT（27.8± 18.4）ng/m latpostoperative4 h and PCT（42.2±29.7）ng/m latpostoperative 48 h，the difference isstatistically significant（P＜0.05）.A ll caseswere improved and discharged after active treatment according to the above principles when PCT decrease to＜2 ng/m lon postoperative（8.4±4.2）d.The antibioticsusage and hospitalstay of patients with higher PCT are stronger and longer than that of other patients.Conclution Themonitoring of PCT has significant value in the early diagnosisand prognosisof postoperative septic shock ofupperurinary tractstone surgery.Active treatment in early period and adjusting the dosage according to PCT level are beneficial to the recovery ofseptic shock.

Procalcitonin；Upper urinary tract stones；Septic shock

R693+.4

A

2095-378X（2015）03-0145-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.03.002

上海市卫计委课题资助（20134204）

卞崔冬（1968—），男，副主任医师，研究泌尿系结石；电子信箱：biancuidong@163.com