微创经皮肾镜取石术联合钬激光碎石治疗复杂性肾结石的疗效及并发症分析

乐有为，冯建华，邝世航，李广为

微创经皮肾镜取石术联合钬激光碎石治疗复杂性肾结石的疗效及并发症分析

乐有为，冯建华，邝世航，李广为

广东省深圳市龙岗中心医院泌尿外科，深圳 518116

目的分析微创经皮肾取石术（mPCNL）联合钬激光碎石治疗复杂性肾结石的疗效及并发症。方法 将320例复杂性肾结石患者随机分为A组和B组，各160例，分别采用mPCNL联合钬激光碎石取石术、开放性肾切开取石术进行治疗，比较分析两组手术相关指标、结石清除率、术后疼痛程度及并发症情况。结果 与B组比较，A组的手术时间、术后下床活动时间及住院时间明显缩短，术中出血量减少（P＜0.05）；A组结石的清除率为92.5％，显著高于B组80.6％（P＜0.05）；A组患者术后的Ⅱ、Ⅲ级疼痛程度占20.6％，显著低于B组38.1％（P＜0.05）；A组出血、切口感染、尿瘘及肾绞痛的发生率显著均低于B组（P＜0.05）。结论 MPCNL钬激光碎石治疗复杂性肾结石，可有效缩短手术时间，减轻术后疼痛，减少并发症，提高结石清除率。

复杂性肾结石；微创经皮肾镜取石术；钬激光；开放性肾切开取石术；并发症

复杂性肾结石是指多发性、鹿角形肾结石，多伴有肾盏扩张、肾盏颈狭窄或并发肾盏解剖异常的一类结石，其临床治疗一直是泌尿外科的难点问题[1]。目前，复杂性肾结石多采用开放性手术或体外冲击波碎石术（ESWL）进行治疗，但对肾脏损伤大、ESWL碎石残留率高及易引起石街形成多等诸多弊端[2]。近年来，经皮肾镜取石术（PCNL）发展为腔内泌尿外科手术中的一个重要手段，但其术后并发症仍有5％～14％[3，4]。随着微创技术的成熟，微创经皮肾镜取石术（mPCNL）以其无切口、疗效佳及恢复快等优势，成为复杂性肾结石安全有效的治疗方法。本研究采用微创经皮肾联合钬激光碎石治疗复杂性肾结石320例，并开放性肾切开取石术比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月至2014年12月我院泌尿外科收治的复杂性肾结石患者，共320例，入组标准：（1）术前均经B超、静脉尿路造影（IVU）或腹部平片（KUB）等检查确诊；（2）年龄＜80岁；（3）经药物排石或ESWL治疗效果不佳；（4）排除合并肾功能不全、脓肾及严重泌尿系统感染患者。其中男181例，女139例；年龄25～75（45.6±4.9）岁；左侧174例，右侧167例，双侧21例；结石大小0.8mm×0.6mm～4.5mm×3.3mm（11.6±2.7）mm。结石类型：鹿角形186例，多发性174例，孤立性40例。将患者按照随机数字表法分为A组（mPCNL联合钬激光碎石术）、B组（开放性肾切开取石术），各160例。2组患者在性别、年龄、结石大小及类型等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会通过，入选患者均获知情同意。

1.2 方法

1.2.1 mPCNL联合钬激光碎石术

采用连续硬脊膜外阻滞麻醉，取截石位，使用F6树脂导管经术侧输尿管逆行插入肾盂或输尿管上段。置管并固定后更换为俯卧位，利用小枕置于腹部。在B超引导下，于第11～12肋间交界处，选择与肩钾线至腋后线区域作为穿刺点。采用肾穿刺针经肾实质刺入集合系统后取出针芯，若见尿液流出说明穿刺成功。将斑马导丝经针鞘将通过收集系统置入，利用筋膜扩张管将通道扩张至16-18F，直至能够置入Peel-away鞘并作为工作通道。在电视监视下，利用钬激光光纤碎石，尽量靠近工作通道，将结石冲出体外，较大结石用结石钳取出，术后留置F6双J管及肾造瘘管并取出肾镜。术后常规抗感染治疗，2周复查KUB平片了解结石残留情况。

1.2.2 开放性肾切开取石术

采用传统的开放性肾切开取石术，全麻后取健侧卧位，在肾盂、肾皮质部位各取一切口，经肾盂切口用手扪及结石部位后，将肾盏内结石缓慢向外推出；同时在肾盂内手指的协同操作下，利用取石钳夹住结石，经肾皮质切口缓慢向适当的方向挪动并拉出。结石取净后，用生理盐水充分冲洗肾盂，间断缝合肾实质，肾盂至膀胱处置入双J管，间断缝合肾盂并常规留置双腔引流管。

1.3 观察指标

记录两组患者手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、住院时间等手术相关指标，2周结石清除率及术后并发症发生情况。参照WHO疼痛分级标准，将术后疼痛分为4级，0级：肾脏与输尿管区域未见不适；Ⅰ级：肾脏与输尿管区域感觉到间断疼痛，但未对日常生活造成影响；Ⅱ级：肾脏与输尿管区域感觉明显绞痛，且难以忍受；Ⅲ级：疼痛剧烈，难以忍受，无法正常生活、睡眠，需服用镇痛药。

1.4 统计学分析

数据由Excel2003进行录入，并采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量比较采用成组t检验，计数比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

A组患者均顺利完成手术，无中转开腹病例。与B组比较，A组的手术时间、术后下床活动时间及住院时间明显缩短，术中出血量减少，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组结石清除率比较

术后2周复查，A组结石的清除率为92.5％ （148/160），显著高于B组80.6％（129/160），差异均有统计学意义（χ2=9.70，P＜0.05）。

2.3 两组术后疼痛程度比较

A组患者术后的Ⅱ、Ⅲ级疼痛程度占20.6％，显著低于B组38.1％，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.4 两组术后近期并发症比较

A组出血、切口感染、尿瘘及肾绞痛的发生率显著低于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组败血症的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

3 讨论

复杂性肾结石因其结石成分、大小、形状及分布等较为特殊，且常伴有泌尿系统感染等多种因素，其最佳治疗方法尚存在争议[5]。复杂性肾结石通常结石较大，局部停留时间较长，部分患者可能出现尿路堵塞而造成疼痛及肾脏积水等相关并发症，严重者甚至可能进展为尿毒症而危及生命[6-7]。常规上往往采用开放性肾切开取石术，但术中需阻断肾蒂血管且切开肾实质等，对患者的创伤性较大，并可能对肾脏造成一定程度的损伤。此外，徐立胜等[8]研究认为，复杂性肾结石患者因结石下方炎性息肉的形成导致输尿管狭窄，使输尿管镜进镜困难而造成手术失败，即使手术成功，反复进镜取石易造成尿道及输尿管损伤。因此，寻求一种安全有效的手术治疗方法实现复杂性肾结石的临床治愈一直是泌尿外科的热点问题。

表1 两组手术相关指标比较（±s）Tab.1 Com parison of related operative indicatorsbetween two groups（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）Tab.1 Com parison of related operative indicatorsbetween two groups（±s）

组别A组B组例数160 160 t值 P手术时间（m in）57.6±22.4 92.4±25.8 4.37 ＜0.05术中出血量（m l）69.4±22.6 125.1±34.4 8.54 ＜0.05术后下床活动时间（d）3.5±1.2 5.9±1.6 3.82 ＜0.05住院时间（d）7.5±1.2 12.9±2.5 4.80 ＜0.05

表2 两组患者术后疼痛程度比较［例（％）］Tab.2 Com parison of degree of post-operative pain between two groups［n（％）］

表3 两组患者术后近期并发症比较［例（％）］Tab.3 Com parison of short-term post-operative pain between two groups［n（％）］

mPCNL通过在皮肤与肾集合系统之间建立手术通道，利用内窥镜置入肾盏、肾盂及输尿管内，同时结合利用钬激光对结石瞬间释放高能量，引起热化学反应与局部水汽化效应将结石碎成粉末[9]。研究认为，mPCNL联合钬激光碎石过程中可同时处理肾盂输尿管连接部狭窄、输尿管息肉等软组织病变，避免二次手术的痛苦[10]。本研究结果显示，与开放性肾切开取石术相比，mPCNL联合钬激光治疗的手术时间、术后下床活动时间及住院时间明显减少，术中出血量减少，且患者术后的疼痛程度也明显减轻（P＜0.05）。其主要原因是手术创伤较小、术后恢复快，同时也考虑主要与术中结石粉碎较为彻底，残留较少，排石过程所致肾绞痛明显缓解有关。

对于复杂性肾结石的mPCNL仍存在一定的并发症风险。本研究结果显示，mPCNL钬激光碎石术后出血、切口感染、尿瘘及肾绞痛的发生率均较开放性肾切开取石术明显降低（P＜0.05）。钬激光作为一种高能量脉冲式固体激光，具有振荡冲击作用，回冲率低，对周围组织热损伤小，输尿管黏膜充血、水肿的程度较轻。同时其具有一定术中止血的功能，有助于减少术中及术后出血量，降低术后并发症[11]。笔者研究认为，选择合理的穿刺点、建立理想的工作通道是mPCNL钬激光碎石术清除结石、减少残留的关键环节。对于无法在经皮肾镜下触及的肾盏小结石，可通过钬激光适当劈开肾盏口，使扩张鞘进入肾盏内进行碎石，从而减少手术通道及术后并发症。

综上所述，复杂性肾结石患者采用MPCNL钬激光碎石治疗，可有效缩短手术时间，减轻机体损伤与术后疼痛，减少并发症，提高结石清除率。由于本研究观察时间尚短，但其远期疗效及复发情况尚待进一步随访研究证实。

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Analysison the clinicaleffectand com p licationsofm PCNL com bined with holm ium laser on the treatmentof com p lex nephritic stone

LEYouwei，FENG Jianhua，KUANG Shihang，LIGuangwei
DepartmentofUrology Surgery，Longgang CentralHospitalofShenzhen，Shenzhen 518116，China

Objective To explore the clinical effectand complications ofm inimally percutaneous nephrolithotomy （m PCNL） with holm ium laser on the treatment of complex nephritic stone.M ethods 320 patients with complex nephritic stone were treated by mPCNL with holm ium laser（Group A，n=160）and open renal lithotomy（Group B，n= 160）.The operation related indicators，stone clearance rate，degree of postoperative pain and complications between two groups were comparatively analyzed.Results Compared with Group B，Group A，the operation time，postoperative walking about and hospital stay in Group A were significantly shortened，the intraoperative blood losswas also reduced （P＜0.05）.The stone clearance rate in Group A were 92.5％and 80.6％in Group B（P＜0.05）.The proportion ofⅡ，Ⅲpain was 20.6％in Group A，which was significantly lower than 38.1％in Group B（P＜0.05）.The incidence of bleeding，incision infection，urinary fistula and renal colic in Group A were significantly lower than those in Group B（P＜0.05）.Conclusion mPCNL with holm ium laser for the treatment of complex nephritic stone can effectively shorten the operation time，reduce postoperative pain and complications，improve the stone clearance rate.

Complex nephritic stone；Percutaneous nephrolithotomy；Holm ium laser；Open renal lithotomy；Complications

标志及书写格式

姓名(出生年—),性别,籍贯,学历,研究领域

国家自然科学基金资助项目(30672073)

作者简介：乐有为（1982—），男，硕士，主治医师，研究泌尿系结石的微创治疗

冯建华，电子信箱：yyw351@163.com

R692.4

A

2095-378X（2015）03-0149-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.03.003

和