新疆某三甲医院2014年病案质量情况分析

张雪娟，聂静，刘金宝

1.新疆医科大学公共卫生学院，新疆乌鲁木齐830001；2.新疆维吾尔自治区人民医院质控科，新疆乌鲁木齐830001

新疆某三甲医院2014年病案质量情况分析

张雪娟1，聂静2，刘金宝1

1.新疆医科大学公共卫生学院，新疆乌鲁木齐830001；2.新疆维吾尔自治区人民医院质控科，新疆乌鲁木齐830001

目的加强病案质控，提高医院管理水平，减少医疗纠纷。方法采用回顾性研究方法对医院2014年终末病案质控资料进行统计分析，分析病案缺陷原因及对策。结果2014年病案缺陷率为2.20%；缺陷项目中，病程记录缺陷最多，其次是辅助检查及医嘱和病案首页。结论应加强思想教育，强化法律意识，加强病历书写基本功的培训，重点抓环节质控，减少病案缺陷的发生，从而提高病案质量。

病案质量；质控；对策

病案是医务人员对患者实施检查、诊断、治疗与护理等医疗活动过程中获得的有关资料，是临床教学、医疗、科研的重要档案资料，也是处理医疗纠纷、医疗保险、伤残和司法鉴定等的重要依据[1]。病案管理是医院管理的基础[2]，病案质量控制是病案管理工作的重要环节。通过对终末病案质控资料的分析，了解医院病案质量现状，为医院科学管理提供依据，从而进一步提高病案质量和医疗质量。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于新疆某三甲综合医院2014年终末病案质控资料，共查出缺陷病案2 270份，收集责任科室、责任医师、病案缺陷项目等信息。资料来源真实可靠。

1.2 方法

病案科质控工作人员按照医院制定的《住院病历质量评价标准》对每份出院病案进行质量检查，并将缺陷病案的病案号、出院科室、主管医师、缺陷项目、扣分情况、病案定等、质控人员姓名、质控日期等信息详细记录；对于有争议的病案，由质控人员及专家讨论确定。采用回顾性研究方法对2014年终末病案质控资料进行分析，一般资料采用描述性分析，独立样本资料率的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，P＜0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病案缺陷情况

2014年共质控出院病案103 064份，缺陷病案2 270份，缺陷率2.20%；缺陷项目中，病程记录缺陷最多，占50.70%，其次是辅助检查及医嘱和病案首页，分别占20.79%和16.48%，病案缺陷项目构成见表1。

表1 病案缺陷项目构成

2.2 病案缺陷项目情况

在缺陷项目中，缺医师签字是最主要的问题，占43%，其次是检查报告单问题，占20.57%，病案缺陷项目明细构成,见表2。

表2 病案缺陷项目明细构成

3 讨论

3.1 原因分析

①思想不够重视在缺陷项目中，缺医师签字是最主要的问题。尤其是各类知情同意书，在和患者谈话后，医患双方均需签字，这也是对医师的自我保护。个别医师对病案质量的重要性认识不足[3]，工作不够细致，导致病案书写问题较多。

②拷贝现象严重实施电子病历后，医师过度依赖电子模板，仅用简单的复制粘贴操作，导致病程记录简单、重复，如不认真核查，常出现一些低级错误，如男性有月经史，左右侧病变不分等。

③科室三级质控不到位，病历一般由低年资医师书写，上级医师有检查、修改病历的责任，每个科室都设有质控医师对所有出科病历进行检查。由于科室周转加快，医师工作量大、科室重视不够等多方面原因，三级质控流于形式，未能发挥其监督作用。各级医师对病历要求不严，上级医师不认真审阅，盲目签名。

3.2 对策探讨

①加强思想教育和法制宣传，经常组织医务人员学习相关法律法规，强化法律意识，从法律的角度认识病案的重要性；从思想上强化医师的自我保护意识。应实事求是、认真客观地记录全部病情，以保证患者的合法权利，也保护医务人员的自身合法权益[4]。

②加强病历书写培训，对临床医师、进修生、实习生进行病历书写规范的培训[5]，使医护人员养成规范书写病历的习惯。定期与病案错误较多的医护人员和科室进行沟通、指导。每年进行病案展览及病案质量评比，将医师每年的病案缺陷情况与年底评优、晋升职称等挂钩。

③加强医疗纠纷防范教育，定期组织全院人员进行“医疗纠纷、医疗事故案例分析”讲座，就病历书写有误引起医患纠纷的病例展开分析讨论，强化医务人员对加强病案书写重要性的认识[6]，从而加强医疗纠纷的防范，保障医疗安全。病案质控工作人员主动对手术科室等重点科室、转科病案及经常出现病案缺陷的医师进行有针对性的监督和指导，减少病案缺陷。

④加强环节质控。该院接收来自全疆各地的各族患者，外地患者较多，绝大多数患者出院病案未经终末质控就被复印，病历书写不认真为医疗纠纷埋下了隐患；此外，病案信息，尤其是病案首页信息的错误将直接影响患者的报销，给患者带来不必要的麻烦。因此，有必要将质控的重点放在环节质控上[7]，抓病案形成的各个环节，强化科主任、主治医师、经管医师在病案形成中的责任和自我监督意识，发现问题及时修改。

⑤健全病案质控体系。病案管理是医院管理的重要一环，而病案质控工作更是病案管理的重要组成部分。只有加强病案质控管理工作，完善医院病案管理的制度化、程序化、标准化，才能实现病案高质量要求，杜绝因病案工作引起的医疗纠纷。病案质控工作人员也要经常的参加各种专业及相关法律法规的培训，强化法律意识，提高专业素质，提高病案质控的质量。

病案是重要的医疗信息资源，更是评价医院医疗质量、安全与综合管理的依据之一。在医疗纠纷中败诉的医方多数都存在病历质量问题。而手术科室又是医疗纠纷的高发科室。因此管理部门有针对性地加强运行病历质量的实时监控，及时提出和解决存在的隐患和问题，对于保障医院医疗质量和安全的持续改进和发展具有举足轻重的作用。

[1]周诗国，徐计鹏.迟归病案分析[J].中国病案，2014，15(12)：4-6.

[2]曹永斌，胡兰.整形美容专科医院门急诊病案存在的问题与整改措施[J].中国病案，2014，15(12)：8,20.

[3]曾程慧，陈才寿，张敏.PDCA循环法在病案管理中的应用[J].中国病案，2015，16(5):10-12.

[4]孙玉昕.规范病历书写确保病案内涵质量[J].中国病案，2014，15 (12)：15-16.

[5]刘杰，李小玲，张雷.某军队医院病历质量管理体系的构建[J].中国病案，2015，16(5):14-16.

[6]方桦，黄碧波，赵小佳.内科住院病案书写质量调查分析[J].中国病案，2014，15(9):19-21.

[7]刘小雅.PDCA循环提升病案首页信息质量[J].中国病案，2014，15(5)：12-13.

Analysis of the Medical Record Quality in the Hospital in Xinjiang in 2014

ZHANGXue-juan1，NIE Jing2，LIUJin-bao1
1.School of Public Health,Xinjiang Medical University,Urumchi,Xinjiang,830011 China；2.Quality Control Division,People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumchi,Xinjiang,830001 China

ObjectiveTo strengthen medical record quality control,improve the level of hospital management,reduce medical disputes.Methods2014 terminal by adopting the method of retrospective study on hospital medical record quality control data statistical analysis,analyse the reason of medical record defects and countermeasures.Results2014 medical record defect rate is 2.20%;Defects in the project,the course record defects most,followed by the auxiliary examination and the doctor's advice and the medical record home page.ConclusionWe Should strengthen the ideological education, strengthen the legal consciousness,strengthen medical record writing basic skill training,highlight the link quality,reduce the occurrence of medical record defects,thus improve the quality of medical record.

The quality of medical record;Quality control;Countermeasures

R19

A

1672-5654(2015）05(b）-0189-02

2015-02-12）

张雪娟（1981-），女，四川广安人，本科，病案管理主管技师，主要从事病案管理工作。

刘金宝（1956-），男，江苏徐州人，硕士，教授，博士生导师，主要从事卫生事业管理和卫生经济研究。