原发性甲状腺功能减退症合并皮肌炎肌酶显著升高1例

刘 佳，郭志新，刘越素 (山西医科大学第二临床医学院内分泌科，太原 030001，通讯作者，E-mail:zhxguo1966@163．com)

甲状腺功能减退症(hypothyroidism，简称甲减)是由于各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，其中最常见的病因是自身免疫性甲状腺炎(autoimmune thyroiditis，AIT)。皮肌炎(dermatomyositis，DM)是一种以近端肌无力和肌肉炎症为主要表现，伴有特征性皮疹和多系统脏器损害的自身免疫性疾病。AIT与DM的发病机制均与自身免疫有关，且临床表现均可出现肌无力、肌肉损害及肌酶升高。现将我科收治的1例甲状腺功能减退症合并皮肌炎报道如下。

1 病例报告

1．1 病例摘要

患者，女，56岁，主因“四肢无力1月，发现“肌酶升高5 d”于2012-01-05入院。2011-12-01活动时出现四肢无力，蹲下起立困难，双臂上举费力，症状持续不缓解，无发热、关节肌肉痛、皮疹、消瘦，无畏寒、颜面及四肢水肿，未予诊治。2011-12-08平地步行时因双下肢无力间断跌倒4次，跌倒时意识清楚，可自行爬起，无头晕、心悸、胸闷、胸痛、气紧。2012-01-02就诊于当地医院，化验血生化示心肌酶及血脂均升高(见表1)，给予降脂、营养心肌等对症治疗，症状无明显缓解，遂于2012-01-05入住我院心内科，2012-01-09转至内分泌科，2012-01-13转至风湿科。既往体健。20岁结婚，育有2女1男。初潮年龄16岁，月经周期28-30 d，每次持续5-7 d，绝经年龄55岁。查体:体温36．0 ℃，血压:130/70 mmHg，神志清楚，翻身困难，吞咽轻度困难，手足皮肤粗糙，手掌姜黄，面色晦暗，眼裂增宽，可见眶周水肿性紫红斑，甲状腺Ⅰ度肿大。心率:70次/min，律齐，未闻及病理性杂音。双上肢近端肌力Ⅲ级，双下肢近端肌力Ⅳ级，四肢远端肌力正常，四肢肌肉无压痛，双下肢无水肿。病理征(-)。

表1 原发性甲状腺功能减退症合并皮肌炎肌酶显著升高患者生化指标的变化

1．2 实验室检查

血常规在正常范围。血生化示肌酶显著升高(见表1)，甲状腺功能结果明显异常(见表2)。血沉:10 mm/第1小时末。ENA多肽和类风湿系列:抗核抗体(ANA)1∶160S，抗SSA抗体52 kD，其余项目均在正常范围。泪液分泌试验:左2 mm，右3 mm;泪膜破裂时间:左5 s，右6 s;角膜染色(-)。唾液流率:基础 0．2 ml/min，刺激后 0．6 ml/min。甲、乙、丙、丁、戊肝炎病毒标志均阴性。肿瘤系列正常。心电图:窦性心律，心电轴不偏，胸导低电压。心脏彩超:心包积液(少量)，左室松弛度减低，左室收缩功能正常。腹部彩超:脂肪肝(轻度)，胆、胰、脾、双肾未见明显异常。甲状腺超声:甲状腺回声不均匀减低，峡部增厚(桥本不除外)，左侧颈部大血管旁淋巴结可见。肌电图:肌源性损害可能。胸片、头颅CT均无异常。

表2 原发性甲状腺功能减退症合并皮肌炎肌酶显著升高患者甲状腺功能指标的变化

1．3 治疗

入院后给予左甲状腺素钠25 μg/d起始替代治疗，5 d后转至内分泌科复查血生化示肌酶呈上升趋势(见表1)，甲状腺功能结果见表2。将左甲状腺素钠增加至50 μg/d。补充甲状腺激素后肌酶无下降趋势，四肢近端肌无力症状无改善，且眶周出现水肿性紫红斑，考虑甲减合并皮肌炎，转至风湿科后给予强的松60 mg/d口服，地塞米松5 mg/d静点，来氟米特10 mg/d口服，治疗2 d后复查心肌酶较前显著降低(见表1)。治疗1周后，患者四肢乏力症状较前改善，肌酶明显下降，但仍偏高，翻身困难及吞咽困难明显减轻，眶周水肿性紫红斑有所消退，患者坚持出院。出院后继续口服左甲状腺素钠50 μg/d，强的松 60 mg/d，来氟米特 10 mg/d，定期门诊复查甲状腺功能和肌酶，根据症状及化验结果逐渐调整药物剂量。出院后半年随访，症状、体征、实验室检查指标均正常。

2 讨论

本例患者以四肢无力、肌酶升高就诊，临床上首先考虑甲状腺功能减退、多发性肌炎/皮肌炎，根据:①患者存在乏力症状;②查体甲状腺Ⅰ度肿大;③化验FT3和 FT4显著降低，TSH显著升高，TPOAb、TgAb均高于正常。故桥本甲状腺炎，原发性甲状腺功能减退症诊断明确。文献报道甲状腺功能减退伴发的肌炎样综合征的患者除有甲减的临床表现外，还表现为肌无力及肌酶升高，在补充甲状腺激素后肌力迅速提高，肌酶迅速下降［1］。该患者予以左甲状腺素钠替代治疗后，四肢乏力无明显改善，肌酶仍有上升趋势，除甲状腺激素治疗时间短的原因外，考虑可能合并其他导致肌酶升高的疾病如皮肌炎，进一步完善各项检查，根据:①四肢对称性近端肌无力;②肌酶谱升高;③肌电图示肌源性损害;④眶周可见水肿性紫红斑，皮肌炎诊断成立。最后确诊为原发性甲减合并皮肌炎，通过激素治疗后肌酶很快下降，四肢乏力症状逐渐好转，进一步支持该病的诊断。多脏器检查及肿瘤多项指标均正常，多发性肌炎并发恶性肿瘤可排除。泪液分泌试验、泪膜破裂时间、唾液流率均异常，抗SSA抗体阳性，干燥综合征不能除外，建议行唇腺活检以明确诊断，但患者拒绝行唇腺活检。甲减或甲减合并皮肌炎肌酶很少超过 10 000 U/L［2］，该患者肌酶显著升高，最高达20 762 U/L，实属罕见。

自身免疫性甲状腺病(AITD)和皮肌炎(DM)两种疾病的重叠发生，可能的机制包括:二者有共同的环境因素，如病毒、药物或化学物质等能同时诱发AITD和DM;免疫反应:抗甲状腺抗体或反应性T细胞与其他组织或器官的交叉反应，或其他抗体与甲状腺抗原的交叉反应，导致二者重叠发生;遗传因素:两种疾病具有相同或相近的易感基因，例如，HLA-DRB1*4抗原在DM合并AITD患者发生率远高于普通人群［3-5］。

虽然二者存在共同的发病机制，但二者引起肌酶升高的机制截然不同。甲减引起的肌酶升高通过补充甲状腺激素可使肌酶恢复正常，提示肌酶升高与甲状腺激素缺失有关。皮肌炎引起的肌酶升高可能与自身免疫有关，炎症导致肌肉坏死，肌酶从细胞释放至细胞外导致血清肌酶升高。治疗上以糖皮质激素为主，对激素反应不佳者可加用免疫抑制剂［6］。

ATID和DM均可出现肌无力。DM以横纹肌受累为主，表现为四肢近端肌肉无力，肌肉压痛明显，多伴肌肉萎缩，糖皮质激素治疗有效。甲减肌无力主要以肩部、臀部肌肉无力为主，肌无力较轻，肌肉酸痛多发生在运动后，伴有低代谢的表现，甲状腺素替代治疗效果显著［7］。本例治疗方面除了补充甲状腺激素纠正甲减外，更重要的是治疗皮肌炎，定期全面检查，早期发现并发症和肿瘤，改善患者的生活质量和延长寿命。

综上所述，临床上引起肌酶升高的原因很多，除了考虑原发性疾病外，更要注意疾病之间的重叠发生，很多继发性肌病在原发病治疗后预后较好，故病因诊断意义重大。

［1］田军伟，刘兰．甲状腺功能减退伴发的肌炎5例［J］．实用诊断与治疗杂志，2004，18(5):440-441．

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［3］田小兰，张思功，舒晓明，等．皮肌炎合并甲状腺功能异常的临床分析［J］．中华临床医师杂志:电子版，2013，7(3):1013-1016．

［4］Wang H，Tao L，Li H，et al．Dermatomyositis related to autoimmune thyroiditis［J］．J Eur Acad Dermatol Venereol，2011，25(9):1085-1093．

［5］Wang H，Li H，Kai C，et al．Polymyositis associated with hypothyroidism or hyperthyroidism:two cases and review of the literature［J］．Clin Rheumatol，2011，30:449-458．

［6］贾瑞．甲减性肌病病例报道及临床特点分析［D］．杭州:浙江大学医学院，2009．

［7］云鹏，龚婷，陈皓，等．甲状腺功能减退性多发性肌炎样综合征2例并文献复习［J］．长江大学学报:自然科学版，2011，8(8):150-151．