上海市异地就医出院患者满意度调查

张 晗，段光锋，田文华

(第二军医大学卫生勤务学系卫生事业管理学教研室，上海 200433)

随着我国异地就医患者逐年增多，其医疗服务需求得到解决成为日益突出的问题。由于我国医保的统筹层次较低，医保的转移接续还不到位，催生了大量异地就医患者，在就医过程中产生很多不必要的麻烦，既导致患者就医结算程序繁琐，又造成医院效率低下，解决这些问题引起社会各界的高度重视［1］。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2014年6—10月的上海市具有典型性的两家三甲医院异地就医出院患者共326人，年龄5～109岁。异地就医是指参保人在其参保统筹地区以外发生的就医行为，本文意为在上海以外地区参保的来沪就医患者。本次调查共发放调查问卷350份，回收有效问卷326份，有效问卷的回收率为93．14%。

1．2 方法 以科室为单位分层随机抽样选取两家医院的异地就医出院患者，由护士长及护士在患者将要出院时发放外来就医的基本信息和满意度调查表，科室选择外来就医患者数量相对较多的科室，包括心胸外科、神经外科、肿瘤科、儿科和骨科等，由患者及家属亲自填写，填好后收回进行数据统计分析。调查结果通过SPSS 18．0软件进行统计分析，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，检验水准σ =0．05。

1．3 调查内容 主要包括患者的基本信息和一般人口学特征、住院时间、院前等待天数、医疗费用、其他间接费用、就诊流程、异地就医过程中的问题、对政策是否了解及满意度调查等。问卷的发放在病房内以现场调查的方式进行，由各个科室的护士长发放，患者和家属亲自填写，满意度调查按照李克特Likert 5分量表法计分，分为很满意、基本满意、一般、不满意和很不满意五类［2］。

2 结果

2．1 一般情况 男性患者168人，占51．53%;女性患者158人，占48．47%。年龄5～109岁，5～20岁患者17人，占5．26%;21～40岁患者90人，占27．86%;41～60岁患者126人，占39．01%;61～109岁患者90人，占27．86%。外来就医出院患者主要来自于安徽省、江苏省、浙江省、江西省及其他省份;其中，安徽省和江苏省人数最多，均为74人、占22．70%，浙江省第三，有71人、占 21．78%。

未婚患者42人，占12．88%;已婚患者277人，占84．97%;其他患者7人，占2．15%。城镇户口患者123人，占37．73%;农村户口患者203人，占62．27%。经济来源方面:以工资为收入患者125人，占38．34%;靠个人经营收入有50人，占15．33%。医保方面:参加新农合有148人，占45．40%;参加城镇职工医疗保险有85人，占26．07%;参加城镇居民医疗保险有66人，占20．25%;其他有27 人，占8．28%。

2．2 满意度总体状况 将满意度转换为二分类变量，其中“很满意”“基本满意”转换为满意类，“一般”“不满意”“很不满意”转换为不满意类，赋值为1和0，在调查的326人中，对异地就医总体满意的有204人，占62．6%;不满意的有122人，占37．4%，其中男性的满意率为60．12%，女性的满意率为65．19%，不具有统计学差异(χ2=0.894，P=0．344)。从年龄上来看，41～60岁的异地就医患者满意率最高，为67．46%;21～40岁的患者满意率最低，为55．56%，年龄之间无统计学差异(χ2=3.425，P=0．489)。另外，婚姻状况、户籍和医保类型对异地就医出院患者满意度都不存在统计学差异［3］(表 1)。

2．3 单因素分析结果 本文选取的自变量主要分为异地就医出院患者的人口学特征部分和对异地就医的满意度认同部分，具体包括性别、年龄、婚姻状况、户籍、医保类型、了解异地就医政策、费用比本地高、报销周期、家人陪护、服务态度认同、技术质量认同、就诊环境认同、手续便捷认同和诊疗时间认同14个变量，发现了解异地就医政策(χ2=19.123，P ＜0．001)、报销周期长(χ2=18.140，P ＜0.001)、服务态度(χ2=10.917，P=0.001)、技术质量(χ2=17.206，P ＜0．001)、手续便捷(χ2=39.553，P ＜0．001)和诊疗时间(χ2=39.560，P＜0．001)6个变量与异地就医出院患者总体满意度存在统计学关联(表2)。

表1 异地就医出院患者人口学特征分组与总体满意率的单因素调查

表2 异地就医出院患者心理认同与总体满意率的单因素调查

2.4 多因素Logistic回归分析结果 以异地出院患者的总体满意度为因变量(满意=1，不满意=0)，通过对变量赋值后(表3)，把χ2检验中6个有显著性意义的因素纳入到多因素Logistic回归模型中，结果见表4，回归方程综合检验结果 χ2=103.931，P值小于0．001，回归模型有统计学意义［4］，Cox ＆ Snell R2系数是用于估计因变量的方差比率，Nagelkerke R2是Cox＆Snell R2系数的调整值，Nagelkerke R2系数值越大，表明实际数据与模型拟合程度越好［5］。本研究Nagelkerke R2值为0．512，模型拟合效果较好。

通过结果可以看出诊疗时间(OR=5．395)、报销周期(OR=0．248)、技术质量(OR=4．534)、服务态度(OR=3．628)和手续便捷(OR=3．360)对总体满意度的影响较大，服务态度差、技术质量低、报销周期长、诊疗时间短、手续便捷性差和不了解异地就医政策是异地就医出院患者不满意的相关危险因素。

表3 异地就医出院患者满意度相关因素赋值标准

表4 异地就医出院患者满意度多因素Logistic回归分析

3 讨论

3．1 存在的问题 结果显示，在本次研究调查的326人中，有122人不满意，满意率仅为62．6%，说明我国在异地就医方面还需要做很大的努力;其中，有179不了解异地就医政策，占54．91%;有68．40%的人认为异地就医费用比本地高;有233人认为异地就医报销的周期长，占总人数的71．47%;对手续便捷程度不满意的患者有83人，占25．46%;对服务态度、技术质量和诊疗时间不满意的患者分别有23、25和40人，分别占 7．06%，7．67%和 12．27%。

我国异地就医费用的报销形式通常为患者自己垫付医疗费用，再将相关资料拿回到参保地所在的医保经办部门审核报销［6］，由于审核过程程序繁琐，报销时间节点固定，这样就会造成报销周期长的现象，一般来说异地就医患者的医疗费用很高，长期不能报销直接加重异地就医患者的生活负担。另外，由于各个统筹地区的异地就医政策不同，三大目录项目也不尽相同，报销比例在本地通常会低10% ～15%［7］，也可能存在不能报销的医疗项目，患者对政策不够了解熟悉，就医过程中会出现各种问题。

患者异地就医最主要的原因之一是，在本地享受不到最优质的医疗服务，高端优质的医疗资源大多集中在大城市的三甲医院，一般异地就医患者病情都较重，所以比较看重医院的诊疗时间和技术质量。不过与之形成矛盾的是重点医院接收患者很多，专家医师工作繁忙，很难保证每位患者的诊疗时间和质量，相应的服务态度也会下降，造成医患双方沟通不协调，降低异地就医的总体满意度。

3．2 对策和建议 由于我国医疗保险是属地化管理，各统筹地区没有实现联网，缺乏统一的、整体的异地就医管理框架［8］，这种局面可能一时还无法改变，所以解决异地就医患者遇到的问题要分短期和长期两步走。短期来看，简化报销手续和缩短报销周期是患者最为关注的焦点，首先应简化繁琐的审批流程，完善异地就医结算服务管理。上海市应加强卫生资源的配置水平［9］，提高医务人员和医保经办人员的服务态度，耐心详细地解答患者提出的每个问题，提升对每位患者的诊疗时间和质量，让患者享受到优质和舒心的医疗服务，才能让患者放心地就医。另外，很多患者并不熟悉和了解本地的异地就医政策，在就医时存在很多误区，也容易产生问题，医保部门应多宣传普及政策知识，随时发布最新政策消息，在患者报销时详细告知具体政策执行细节，让患者对报销的细节能掌握清楚［10］。

长期来看，建立医疗保险关系转移接洽，提高医保统筹层次，建立异地就医全国联网结算平台才是解决异地就医的根本途径，上海作为全国医疗资源集中的大城市，要为异地就医患者创造积极的就医条件，从人文关怀方面包容异地患者［11］，逐渐扩大与周边省市的异地报销机制，实现跨省医疗费用异地即时结算，逐渐统一全国基本医疗药品目录等三大目录，并通过建立异地就医转诊程序，构建合理的异地就医转移生态系统，重视对异地就医疑难杂症患者的医疗服务，从而最终提高异地就医患者的满意度。

［1］ 朱俊生．打破异地就医屏障［J］．中国卫生人才，2009(4):56－57．

［2］ 屈 伟，马 骁，岳 琳．西部民族地区基层卫生技术人员工作满意度调查分析［J］．现在预防医学，2014．41(9):1605－1606．

［3］ 戚 刚．消费者卷烟品牌忠诚度研究——基于多元Logistic回归模型［J］．现代商贸工业，2014．26(5):77－79．

［4］ 张 旭．职业学校学生心理健康影响因素研究［J］．中国卫生统计，2012，29(3):378－379．

［5］ 伍 伦．长沙市大学生医疗保险满意度评价因素——基于270份调查问卷的实证研究［J］．特立学刊，2014(3):31－42．

［6］ 方建平．推进异地就医方便参保群众——关于医疗保险异地就医制度的思考［J］．长江大学学报自然科学版:医学(下旬)，2012(3):61－62．

［7］ 刘晓萌．当前异地就医管理流程［J］．健康必读:医保天地，2010(8):16．

［8］ 高 阳．求解异地就医报销难［J］．中国卫生人才，2009(5):24－25．

［9］ 夏挺松．深圳市居民就医期望与“看病难、看病贵”的关系分析［J］．中国卫生经济，2011，30(9):67－68．

［10］陈秋晓．我国基本医疗保险异地就医管理探讨［J］．中华医院管理杂志，2013，29(2):81－83．

［11］刘 威，鲍 勇，张 勘．上海医疗资源服务于泛长三角地区的SWOT分析［J］．中华医院管理杂志，2009，25(3):164－167．