基于移动信息系统的医源性安全管理及效果评价

侯 燕，杨 青，黎蔚华，王 利，徐 习，周 霞，谢红珍

(1．广州军区广州总医院中医科，广州 510010;2．广州军区广州总医院护理部，广州 510010)

医源性安全问题是指引起安全问题的原因来自医疗机构和医务人员方面［1］。在诊疗护理过程中任何环节出现问题都会导致患者不安全事件的发生，严重的甚至会导致患者生命危险。对于安全问题的管理一种是防范，另一种是处置，科学地防范安全事件发生是最简单和有效的管理手段［2］。本科自2012年将移动信息系统应用于医疗活动过程中，降低不良事件的发生率，实现医源性安全事件的有效管理。

1 实施方法

1．1 移动信息系统种类 科室在医院信息系统建设统一上线后，自2012年开始使用移动信息系统，主要包括局域无线网络、移动信息系统，基于系统的管理功能和手持终端PDA。医务人员借助该系统在病房为患者进行身份识别，巡视管理、查询检验结果，查看各种数据的实时记录，安全评估，以及进行医护联合查房等医疗护理活动。

1．2 模块设计

1．2．1 身份识别 在2013年原国家卫生部颁发的患者十大安全目标中，目标一是严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。中国医院协会公布的《2007年病人安全目标》中明确提出建立使用“腕带”作为识别标示制度，腕带是患者住院期间医护人员对患者进行身份识别的有效工具，本院在患者入院时打印二维码腕带，病房护士通过身份证与患者本人核实后为患者佩戴，二维码所包含的信息有患者住院号、性别、年龄、诊断、费别及过敏等基本信息，在病房经手持PDA终端红外线扫描后显示患者信息，让医护人员实现除语言识别另外一种识别患者身份的方式，尤其是昏迷、无自主能力、神志不清的重症患者及母婴、儿童、老年、精神病患者。这些患者均因各种原因无法正常交流和沟通，导致一般查对制度无法有效实行，因而应用腕带识别显得尤为重要［3］。该腕带具备防水功能，锁扣不易解开，保证腕带的佩戴率，提高医疗行为的准确率。

1．2．2 巡视管理 移动信息系统设计有护理人员巡视病房软件，进入该模块，护士查房时扫描患者所佩戴的二维码后系统将记录护士到病房的时间，尤其是在夜间护士要根据不同护理等级，在不同的时间段巡视病房以满足患者夜间病情观察的需要，该软件可以自动提示当前需要巡视的患者，扫描二维码后系统会自动记录巡视时间，护理管理者可以通过对软件的记录，了解夜间护士工作量，为夜间人力资源调配提供依据，提高夜间护理质量;巡视时间不可修改具有法律依据。

1．2．3 压疮管理 防范和减少住院压疮发生是护理管理的重要内容和目标之一，也是患者十大安全目标之一，压疮的预防是压疮管理的前提和基础。压疮高危因素评估和预报已被广泛应用于临床压疮管理流程中，是压疮预防的首要环节［4－5］。压疮管理模块设计包含压疮风险评估表和电子翻身卡。患者入院时护理人员查体后将情况实时输入手持PDA系统自动生成评分，根据评分分为低度、中度和高度危险发生压疮，制定个性化的护理计划，当卧床患者需要定时翻身护理时，选择建立电子翻身卡，电子翻身卡有压疮等级、范围、部位、患者卧位项目，护理人员为患者翻身后只需要在终端上勾选相对应选项，与纸质的翻身记录单相比有实时记录的功能，便于书写与保存，便于压疮变化的连续性观察、记录与护理查房指导，还可以定时提醒护理人员为患者翻身，防止因工作繁忙致卧床患者长时间保持同一卧位而致压疮发生或加重。

1．2．4 输液管理 静脉输液是住院患者的常见治疗手段，由于静脉用药疗效发挥快，一旦发生差错，极有可能危及到患者的安全或造成不可挽回的损失［6－8］。静脉输液安全管理模块设计包括生成二维码的输液标签打印、输液前扫码查对、扫描输液巡视、扫码输液结束查对。输液前人工识别患者身份正确后再次通过扫描患者腕带和输液袋上二维码标签匹配，实现电子系统对患者治疗与身份的匹配识别;输液过程中护理人员用手持终端PDA扫描输液袋上的二维码就可以记录巡视时间，还可以即时录入输液状态，直接勾选巡视继续输液，或是在患者发生不良反应时扫描二维码，记录患者的停止用药时间，可实时记录下患者用药时长和病情变化;输液结束时扫描患者输液袋和腕带匹配系统能自动提醒护理人员患者是否还有用药，指导结束还是继续输液治疗，能够有效防止由于人为疏忽而致的用错药，提前拔针;还能为输液用药时间监督提供依据，如脱水剂要求在半小时内输入完毕，可以通过电脑系统查询用药开始及结束的时间测算用药是否符合要求，作为质量讲评依据，保证患者静脉输液安全性。

1．2．5 生命体征管理 生命体征是临床最常用的护理技术。监测并及时正确记录生命体征，为临床诊断、治疗及护理提供第一手资料［9－10］。生命体征管理模块设计包括生命体征的实时采集录入、体温单的自动生成、异常生命体征的统计，如患者发热，系统会根据设置自动生成体温监测单，提醒复测，护理人员无需提前准备体温本和手绘体温单，优化病情观察流程。

1．2．6 医嘱执行情况管理 该模块包括医嘱列表、执行明细、未执行医嘱。执行明细可以详细查询医嘱的执行者、执行开始时间，护理管理人员通过该功能可以对护理人员执行医嘱的情况进行交班、病情观察和监督管理，尤其是在用药时间上的测算和管理;在未执行医嘱栏目可以将患者待执行的医嘱情况生成列表，便于护士交班及查对。

2 结果

2．1 规范操作行为 降低医疗行为错误率发生 应用护理信息系统以后，医务人员的操作过程都必须从身份核查开始，再扫描手腕带和具有唯一性的治疗二维码信息匹配，最后按照既定的操作流程进行操作。基于移动信息系统的操作流程具有唯一性，操作者必须规范地进行每一步操作才能完成信息记录，执行过程具有强制性，从而防止操作者凭印象核对或遗漏其中一个核查环节，否则信息系统始终显示该操作未完成。对中医科移动信息系统使用前后两年住院患者2012例进行统计(2011年1 002例，2012年1 010例)，从实施身份识别、巡视记录、压疮管理、输液管理、生命体征管理及医嘱执行情况6个信息模块进行比较，对使用信息系统前一年的144件医源性不良事件及使用信息系统后一年相对应的6个模块发生的20件医源性不良事件进行分析并进行前后比较，结果显示，医源性不良事件的总发生率明显降低，其中压疮管理方面在使用移动信息系统操作后无不良事件发生，而身份识别、巡视记录、输液管理、生命体征管理及医嘱执行情况5个方面不良事件的发生率有明显的降低，具有统计学意义(P＜0．05)(表1)。

表1 医源性不良事件的发生率

2．2 健全监督机制 提高管理效能 传统的质量监控只能依靠管理者的跟班与查阅纸质版手签名医嘱单，保存资料有一定的难度，在效率上监测需靠人工计数，耗时费力;一旦发生不良事件相关信息需要靠当事人回忆，存在失真的可能性大。使用信息系统进行质量监控，可以同时查看几名工作人员的既往、当日的操作记录，统计工作量，测算技能操作的耗时，即使发生不良事件，信息系统能够提供完整的时间依据，为医患双方都能提供真实有效的记录，可信度高，提高管理效能。

3 讨论

3．1 移动信息系统用于医源性安全管理的必要性有研究人员对差错的发生进行统计和分析，发现只有20%是人的因素，80%是流程、制度和管理上的因素［11］。从管理角度出发不能仅仅关注人的问题，更要重视医疗活动过程中的制度、流程及系统，该移动信息系统在只有一名护士值班时可以代替另一人查对的作用，尤其是晚夜间和非正班时间。

3．2 移动信息系统用于医源性安全管理的可行性 该移动信息系统建立在无线网络环境下，联合使用电容式触摸屏的手持终端设备，缩短医务人员与患者的距离，实现患者信息跟随医疗活动的所有环节;手持终端设备具有体积小，携带方便，操作具有很高的灵敏度，模块设计简单使用方便，方便医务人员随时进行身份核查，查房随时了解患者检验检查结果等医疗活动，能够有效杜绝人为因素的疏忽。

3．3 移动信息系统为医疗纠纷提供法律证据 在医疗资源分布不均、医患矛盾突出的社会背景条件下，医患双方的法律保护意识迅速增强，信息系统的建设对医务人员医疗行为自律也起到一定的监管作用，对于医患纠纷能够为司法部门的调查取证获取原始凭证。

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