品管圈活动对降低会阴侧切率的效果观察

吕 艳

(天津市中心妇产科医院,天津 300100)

品管圈（QCC）是指同一个工作场所的个人，为了解决问题，提高工作效率，自发组成一个小团体，通过轻松愉快的现场管理及全员参与的方式，持续不断地对工作现场进行改善与管理[1]，是一种自下而上的管理方法[2]。会阴切开术（episiotomy）即阴道分娩第二产程中于会阴部用外科切口的方式以扩大产道出口的操作。尽管该操作已经是世界范围内最普遍的产科手术，但其引进缺乏强有力的证据支持[3]，随着循证医学的兴起，常规会阴切开开始遭到质疑，越来越多的证据显示会阴切开和会阴后部损伤、出血、产后性生活疼痛高度相关，并认为应当尽量避免会阴切开术[4]。我院将品管圈活动应用到降低产妇的会阴侧切率中，使分娩质量持续改进取得了初步的成效，现报告如下。

1 临床资料

2013年1 至12月我院孕≥28周阴道分娩的产妇为QC活动前组，共3 046例，2014年1至12月我院孕≥28周阴道分娩的产妇为QC活动后组，共5582例，实施针对性改进措施，观察改进措施对降低会阴侧切率的影响。

2 方法

2.1 成立品管圈 品管圈由10名助产士组成。其中主管护师5名，护师5名，平均年龄30岁，平均工作年限13.5年，其中1人担任圈长，护士长担任辅导员。圈名为“同心圈”。

2.2 现状调查 WHO建议将会阴切开率控制在10%左右[5],而在我国会阴切开率却居高不下，会阴切开在自然分娩中几乎成为常规，国内大部分医院均在75%左右[6]。品管圈活动前2013年1至12月我院孕≥28周阴道分娩的产妇共3 046例，行会阴侧切1 817例，侧切率为59.7%。

2.3 设定目标 根据历史数据分析及现状调查，按照三级医院评审要求“顺产会阴侧切率应达到50%以下”的相关标准。在圈员共同讨论的基础上确立了此次活动的目标：通过品管圈活动将会阴侧切率由原来的59.7%，降低到50%以下。

2.4 原因分析 通过特征性要因图（鱼骨图），利用头脑风暴法从产妇、助产士、技术、环境、方法5个方面进行分析造成会阴侧切率高的原因，确定了5个主要原因分别为助产士传统观念、产妇会阴条件差、胎儿过大、综合评估方法不当、助产技巧不熟练。

2.5 制定对策 品管圈成员针对要因，再次通过头脑风暴法制定解决主要问题的对策，具体如下。

2.5.1 加强培训，转变理念

2.5.1.1 针对助产士传统观念中会阴侧切可预防会阴严重裂伤的主要原因，加强助产士院外及科室的培训和学习，品管圈活动期间分批次共选送了14名助产士外出参加学术交流与培训，学习新理念、新技术，通过内外信息的交流与学习，产生思维共振，转变传统的观念，提倡减少医疗干预，促进自然分娩的新理念。

2.5.1.2 遵循自然规律，减少医疗干预。分娩是正常生理过程，让其回归自然，尽量不干预或减少干预，当宫口开全时不急于让产妇向下用力，而是协助其调整体位，尽可能让其减轻排便感，这样有利于身体分泌激素，增加会阴弹性。掌握会阴侧切的指征，助产士耐心等待每一次宫缩，管住自己的手，拒绝手扩宫口、手扩阴道等干预，让会阴充分缓慢的扩张，当胎头着冠后，助产士的一只手轻扣在胎头上方，在产妇宫缩用力时控制胎头娩出速度，当胎头双顶径即将娩出阴道口时，嘱产妇不要屏气用力，张嘴哈气，使胎头缓慢通过阴道口，助产士放胎头上方的手要掌控整个胎头娩出速度，以免宫缩过猛，胎头娩出过快而造成会阴严重裂伤。胎头娩出后不要急于娩出胎肩，等待下一次宫缩，顺势外旋转缓缓娩出前肩与后肩，胎儿全身娩出时仍要控制速度。

2.5.2 加强孕期、分娩期健康教育指导

2.5.2.1 孕期针对产妇会阴条件差、胎儿过大的问题，利用每周六、日上午9:00～11:00孕妇学校开放时间对孕妇进行孕期健康指导，包括孕期的营养膳食、孕期血糖及体重管理、孕期保健等，并在每周三、五下午13:30～17:00开设助产士咨询门诊，根据孕妇不同问题给予个性化的一对一指导。经统计在QC活动后组的5 582名阴道分娩产妇中有2 400名产妇参加过孕妇学校学习或助产士咨询门诊咨询，占活动后组产妇的42.9%。

2.5.2.2 分娩期，推行拉玛泽神经肌肉控制操及自由体位，给产妇提供适宜的运动方式。胎头娩出时指导产妇配合的方法：指导产妇均匀用力，不要过猛用力，以免胎头过快娩出，造成会阴严重裂伤。

2.5.3 制定选择性会阴侧切综合评估表会阴切开术要根据产妇的个体及综合情况而定，不能“一刀切”，为避免盲目行会阴切开术及利于不同年资的助产士对产妇进行同质化的评估，圈员参考相关文献［7-9］并结合本院的临床实践,在反复讨论及征询相关医护专家意见的基础上设计制定了我院选择性会阴切开综合评估表，将各项指标进行量化处理，强调产时评估，有助于动态评估，避免会阴侧切的主观性与盲目性。

2.5.4 交流助产技术提高助产技巧 通过临床实践，总结保护会阴接生技巧并定期组织助产技术交流会，请助产士交流助产技巧，取长补短以共同提高助产技能，降低侧切率。

3 结果

QC活动前后会阴侧切率比较，见表1。实施QC活动后会阴侧切率明显下降，实施前后比较，差异有统计学意义。

表1 QC活动前后会阴侧切率比较

4 讨论

4.1 品管圈活动的成果

4.1.1 分娩质量得到改进 本次品管圈活动，使我院会阴侧切率由59.7%降至43.1%，提高了分娩质量。此次活动制定了选择性会阴侧切综合评估表，各项指标进行量化处理，帮助助产士克服主观的判断，避免会阴侧切的主观性与盲目性，有利于不同年资的助产士进行同质化评估，从而降低会阴切开率。

4.1.2 参与人员综合素质得到提升 通过本次品管圈活动，使助产士转变了服务模式，提升了服务理念，品管圈活动更让每位圈员发挥了聪明才智，提高了积极探索解决问题的能力，加强了护理团队的凝聚力，使助产士的积极性、主动性和创新性得到了充分的体现。

4.2 今后努力方向

4.2.1 本院制定的选择性会阴侧切综合评估表是参考文献及临床实践经验所得，部分项目缺乏文献依据，因此，需要不断修改及完善，以提高评估表的科学性。

4.2.2 增加孕妇学校开放时间，以增加对孕妇孕期健康指导的人员及次数，以便更多的孕妇掌握孕期及分娩的相关知识，促进自然分娩。

4.2.3 本次品管圈活动的开展，降低了临床会阴侧切率，但较WHO推荐的合理会阴侧切率还有差距，需要利用品管圈管理工具持续质量改进，进一步提高分娩质量。

〔1〕 潘海燕，颜波儿.品管圈活动在ICU医护人员手消毒管理中的应用［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（10）：2154-2155.

〔2〕 汪四花，林芬，沈国霞.品质管理活动在病房用药安全质量管理中的应用［J］.中华护理杂志，2011，46（1）：60-61.

〔3〕 Carroli G,Mignini L.Episiotomy for vaginal birth［J］.Cochrane Database Syst Rev,2009，(1):D81.

〔4〕 Tabares-Trujillo MK,Gorbea-Chávez V,Nava-Hernández A,et al.Postpartum vulvar necrotizing fasciitis［J］.Gynecol Obstet Mex,2014,82(1):54-63.

〔5〕 Melo I,Katz L,Coutinho I,et al.Selective episiotomy vs.imple?mentation of a non-episiotomy protocol:a randomized clinicaltrial［J］.Reprod Health,2014,11:66.

〔6〕 陈彦丽，常青.产科会阴切开术应用进展［J］.大家健康(学术版),2013，(23):294-295.

〔7〕 罗晓菊，吴雪，曾淑慧，等.探讨正常分娩会阴保护指标在侧切中的临床意义［J］.护理研究，2010，24（12）：3137－3138.

〔8〕 张宏玉，胡春霞，李亚洁.会阴侧切对母儿结局的影响及相关因素分析［J］.中国妇幼保健，2011，26（23）：3642－3643.

〔9〕 陈彩平，陆瑞光，杨迪琼，等.自然分娩会阴切开评估表的设计和应用[J].护理与康复，2013，12（8）792-793.