胆胰管十二指肠连接区小肿瘤CT诊断剖析

蔡永风（江苏省盐城市盐都区中西医结合医院放射科，江苏 盐城 224021）

近几年，一些无创伤性的检查，如螺旋CT、螺旋CT胆道三维成像和MRCP都得到了快速发展，尤其是MRCP，它们都可以清晰显示胆胰管十二指肠连接区结构和早期病变特点，对病变进行准确定位定性，为临床诊疗提供可靠的影像学依据[5]。其中单排螺旋CT在基层医院是可以满足诊断需要的，既收费价格低又使患者得到了方便。但前提是影像科医生不但要详细了解上述病变的CT影像学特征，而且还要熟练掌握CT靶扫描技术，更要有一丝不苟的严谨作风。

胰胆管十二指肠连接区包括胆总管下端、胰管远端与十二指肠乳头及其周围2 cm范围，原来叫作壶腹部[1]。胆胰管十二指肠区癌，原称为壶腹部癌，是胰头癌、胆总管下段癌、vater氏壶腹癌、十二指肠乳头部癌的总称。称胆胰管十二指肠连接区直径≤3 cm的肿瘤为连接区小癌。胆胰管十二指肠连接区关系复杂，影像特征多样化，尤其是易于与炎性反应相混淆，容易引起误诊。回顾性分析2010年1月～2013年9月符合本文诊断标准的11例CT增强靶扫描的表现，以提高诊断水平，现报告如下。

1 临床资料

11例中，男7例，女4例；年龄30～72岁，平均50.6岁；病程15 d～13个月。患者主要因黄疸、腹痛，腹胀症状而就诊，部分病例具有纳差、发热等。上述病例使用西门子单排螺旋CT进行检查，平扫发现病变后进一步行增强靶扫描。扫描范围为肝顶至十二指肠水平部以下，层厚、层间距各5～10 mm。造影剂为优维显，300 mgl/ml，80～100 ml，于静脉内团注。需要强调的是，扫描前30 min要空腹口服1%～3%的碘造影剂500～800 ml，以间隔时间15 min分2次口服充盈胃肠道，且浓度不能太高，否则会产生伪影，影响小病灶的显示。为了提高诊断水平的需要，那些CT影像特征一目了然、肿块较大、周围侵犯明显、淋巴结肿大、其他脏器转移显著及临床症状很典型的病例在此探讨之外。

2 结果

所收集连接区病变11例中胰头癌4例，胆总管下段癌3例，胰头炎性反应2例，壶腹癌2例。

2.1 胰头癌CT表现：①胰头轻微增大3例，约3.3 cm×3.1 cm，胰体、胰尾稍缩小；胰钩突外形轻微隆凸1例。②胰头局限性低密度区4例，见图1，大小约（1.6 cm×1.5 cm）～（3.0 cm×2.8 cm），其中1例在胰头前方，边缘局部隆起、呈分叶状、边缘清楚；2例在胰腺头部中央，边缘模糊，分界欠清；另1例在胰腺钩突部，钩突由正常边界平直的三角形变成了外形隆凸。增强靶扫描显示胰头病变呈低密度改变或不均匀性低密度改变，2例胆总管管壁增厚、管腔稍狭窄，2例胆总管和胰管都扩张，显“双管征”。壶腹癌的CT表现：十二指肠降部偏内侧壁限局性软组织密度的小结节2例，见图2，边缘清晰，大小约（1.3 cm×2.0 cm）～（1.8 cm×2.0 cm），其中1例肝内胆管和胆总管轻度扩张。增强靶扫描十二指肠内侧壁结节见有显著强化。胆总管下端癌CT表现：胆总管下端软组织结节，见图3，局部管壁增厚及下段管壁均匀增厚各1例，1例见肝内胆管及胆总管扩张，增强靶扫描1例早期即明显强化，另2例到延迟扫描时方才增强。9例小肿瘤中乳头状腺癌4例，黏液腺癌2例，管型腺癌2例及透明细胞癌1例。

2.2 胰头炎性反应的CT表现：胰头增大1例，胰头和钩突增大1例，形态欠规则，一例密度均匀，一例内有小点状低密度区，见图4，和十二指肠粘连无分界。胆总管下端一侧管壁稍不规则性增厚、局限性结节各1例。2例患者都有胆总管扩张，其中1例可见胆道积气，1例胆总管下段逐渐变窄，1例突然中断。

图1 胰头癌

图2 壶腹癌

图3 胆总管下端癌

图4 胰头炎

3 讨论

CT靶扫描（Target scanning）技术是通过缩小视野（小FOV）与窄准直相结合以提高微小组织结构分辨率，是针对目标部位作重点扫描，目标病灶、目标局部组织放大重建，突出重点与细节，是对感兴趣区做局部薄层放大扫描，显示野小，结构清晰[2]。CT靶扫描技术在此组病例中的应用明显提高了病灶与周围组织的分辨率，对病变征象的显示细致而准确，达到了令人满意的诊断效果。国外学者认为CT薄层靶扫描一方面可以充分显示感兴趣区的内部结构，另一方面由于层厚薄、像素小，消除了部分容积效应，其边缘的征象可以精细显示[3]。而且靶扫描技术采用的是既无增加信息又无减少信息的标准算法，病变的真实面目得到了真实的反映。此技术在胆胰管十二指肠连接区小肿瘤的诊断中发挥了重要的作用。

胆胰管十二指肠连接区梗阻性病变属临床多见疾病，其重要病因为肿瘤性，即使肿瘤较小时即本文所谓小肿瘤患者亦可出现黄疸症状。一般来说，胰头癌、vater氏壶腹癌、胆总管下段癌的可靠间接症象是胆胰管高度扩张，胆总管下端突然扩张[4]。但本研究病例却没有完全符合，分析可能与以下几个原因有关：①肿瘤的大小。②肿瘤的生长方式。③肿瘤的位置。肿瘤太小对胆管产生不了压迫、肿瘤未靠近胆管都可致胰胆管不扩张；瘤细胞沿胆总管壁浸润或肿瘤合并炎性反应都可出现胆胰管不扩张的表现。

本组病例中，分析增强特性缘由有利于病变性质的判断，胰头癌增强为边缘模糊的低或不均匀性低密度区，是由于其病理组织中含大量增生的纤维组织，少有肿瘤血管所致。壶腹癌的软组织结节，增强显著强化，原因为壶腹癌恶性程度低，癌实质与正常组织相似，血管相对而言丰富，所以增强有显著强化。而胆总管癌由于经常带有胆总管炎性反应而使管壁稍增厚，所以CT看到结节和管壁增厚而且均匀强化。尽管连接区的肿瘤有很多相同之处，可不同病变临床治疗方法和预后、手术5年存活率有非常大的差别，因此在早期小肿瘤诊断中，需要根据肿瘤部位及上述增强特性区别开它们，提供可靠资料给临床。

连接区小肿瘤和炎性反应的区别为：①胰头癌边缘相对清楚；而胰头炎边缘模糊，与周围结构密切相连。②炎性反应所致胰头增大，边缘无分叶及结节；癌肿所致胰头增大，边缘常有分叶和结节。③炎性反应胰头见密度均匀或不均匀性低密度区；胰头癌多可见局限性、边缘欠清晰的低密度区。

炎性反应、胆总管癌区别：①炎性反应可见胆道积气；而肿瘤没有此征象。②胆总管壁炎性增厚有清晰的边界；增厚的癌性胆总管壁往往与周围胰腺组织融合。

近几年，一些无创伤性的检查，如螺旋CT、螺旋CT胆道三维成像和MRCP都得到了快速发展，尤其是MRCP，它们都可以清晰显示胆胰管十二指肠连接区结构和早期病变特点，对病变进行准确定位定性，为临床诊疗提供可靠的影像学依据[5]。其中单排螺旋CT在基层医院是可以满足诊断需要的，既收费价格低又使患者得到了方便。但前提是影像科医生不但要详细了解上述病变的CT影像学特征，而且还要熟练掌握CT靶扫描技术，更要有一丝不苟的严谨作风。

[1] 陈 风,汪 健,张士松,等.胰胆管合流异常动物模型的建立[J].肝胆外科杂志,2006,14(2):226.

[2] 王红霞,张培功,秦东京.CT检查在胆、胰管十二指肠连接区梗阻性病变诊断中的应用[J].滨州医学院学报,2010,33(1):51.

[3] Senda Y,Nishio H,Oda K,et al.Valua of Multidetector Row CT in the Assessment of Longitudinal Extension of Cholangiocarcinoma:Correlation Between MDCT and Microscopic Findings[J].World journal of Surgery,2009,33(7):1459.

[4] 赵向前,张文智.不同影像学检查方法对壶腹癌的诊断价值对比分析[J].中国全科医学,2011,14(2):690.

[5] 陈玉霞.CT、MRI、MRCP对胆道梗阻的诊断价值[J].实用放射学杂志,2004,25(1):2.