64排螺旋CT扫描对大肠癌诊断及分期的价值

广西壮族自治区人民医院CT室(广西 南宁 530022)

官晓晖 马隆佰 林 华

近几十年人们生活方式、饮食结构较以往发生了很大的改变，大肠癌的发病率逐年上升[1]，多排螺旋CT及其后处理重建技术对大肠癌的诊断和分期有着重要价值，多平面重建(multiplanar reconstmction，MPR)、表面覆盖显示(shaded surface display，SSD)、CT仿真内镜(CT virtual gastroscopy，CTVG)等技术可以较好的评估大肠癌局部浸润和远处转移情况[2]。本研究旨在探索64排螺旋CT(64-Multislice Spiral CT，64-MSCT)及其后处理重建技术对大肠癌诊断及分期的价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料 选择2010年12月至2013年10月期间术前经纤维大肠镜检查诊断为大肠癌的83例患者进行64-MSCT扫描，患者均知情同意，所有病例均经术后经病理证实为大肠癌。其中男性54例，女性29例，男女性别比例为1.86：1，年龄27～83岁，平均年龄59.4岁。患者腹痛腹胀42例，腹痛腹泻11例，大便习惯改变72例，便血47例，粘液便13例，腹部肿块34例，乏力消瘦72例，进行性贫血23例。

1.2 影像学检查方法

1.2.1 CT检查方法：所有病例均在良好准备肠道后进行低张空气灌肠平扫与增强扫描，使用Siemens Somatom Sensation 64层螺旋CT机进行检查，扫描范围从膈顶至盆底肛门水平连续容积扫描。管电压120kV，管电流为200mAs，准直器64×0.6mm，螺距1.2，球管旋转速度0.5s/r，卷积函数B25 smooth，进床速度24mm/s。先进行平扫，再自肘前静脉留置针管注射造影剂进行增强扫描，高压注射的压力保护为1890kPa，A筒优维显(370mgI/mI)50～60mL加B筒生理盐水50mL，注射速率为4.0～4.5mL/s。行三期增强扫描：采用testblous自动触发软件，感兴趣区设置在降主动脉，阀值110hu，动脉期触发延迟25秒，门脉期延迟60秒，平衡期延迟150秒。CT增强检查前均排除造影禁忌症。

1.2.2 计算机图像后处理：将原始容积数据传送至工作站进行图像后处理，所有病例均进行冠状、矢状位MPR薄层重建，对肠道准备良好者行SSD、CTVE等后处理重建。

图1-3 男，58岁。结肠癌 结肠肝曲可见不规则团块状软组织密度影（黑箭头），边界欠清，大小约5.4cm×4.6cm×3.7cm，冠状位及矢状位可见病变旁不规则结节样病灶向腔内突起致局部管腔狭窄，其内可见点状钙化灶形成。图4-6 男，54岁。结肠癌 肝曲结肠管壁不均匀增厚（黑箭头），管壁毛糙，最厚约32mm，局部管腔明显狭窄，其周边可见多发结节状软组织影（白箭头）；仿真内镜示管壁局限性不规则隆起，致局部管腔狭窄。图6 CTVE示肠管腔内可见局限性隆起（黑箭头），管腔狭窄（绿箭头）。图7-9 女，62岁。结肠癌 乙状结肠、降结肠交界区见肠壁增厚，内缘毛糙，与周围组织分界不清（黑箭头），相应水平左输尿管亦显示不清，其以上输尿管及左肾盂可见扩张明显。图10-12 男，45 岁。结肠癌 上腹部横结肠区中部肠管明显不规则增厚，内壁凹凸不平，管壁可见不规则软组织肿块影隆起（黑箭头），大小约为7.3cm×7.9cm×5.1cm，密度不均，边缘模糊不清，局部管腔变窄。团块与胃后壁、前腹壁紧贴，分界不清（白箭头），团块影周围脂肪间隙、肠系膜根部及腹主动脉旁见多发大小不一的结节影（燕尾箭头）。图13-15 男，64 岁。结肠癌 图13、14 SSD显示管腔充盈缺损（白箭头），图15可见肿瘤处肠壁周围脂肪间隙模糊，为肿瘤侵犯浆膜外或肠系膜脂肪征象（白箭头）。

1.3 诊断标准

1.3.1 CT征象分析：由2名放射科副主任医师结合原始图像及后处理图像进行综合分析，有不同意见由第3名主任医师评判。观察内容包括：(1)肿瘤部位、形态、大小；(2)生长方式；(3)侵犯层次，大致分为侵犯粘膜层及粘膜下层、粘膜层下层到浆膜层、突破浆膜层三类；(4)增强扫描评价为：无强化(强化CT值＜40HU)、中等度强化(强化CT值在41HU～80Hu之间)、明显强化(强化CT值＞81HU)；(5)管周筋膜情况，分累及和无累及两类，累及表现为管周出现条索影、结节影或周围脂肪间隙模糊；(6)管周淋巴结有无肿大及数目，管周淋巴结肿大判断的标准为单个淋巴结短径≥8mm或直径＜8mm的成簇淋巴结≥3个[2]；(7)腹、盆腔淋巴结肿大情况；(8)远处有无转移。

1.3.2 CT分期诊断标准：结合临床工作实际，经复习相关文献[3]，参考国际抗癌联盟制定的大肠癌临床病理TNM分期，制定本研究的大肠癌64-MSCT的TNM分期标准为：T0期：CT扫描未见明显异常；T1期：仅可见有肠壁肿物，肿物位于粘膜层及粘膜下层；T2期：肠壁外脂肪间隙清晰，局部未见浸润性改变，肠壁增厚，厚度＞0.6cm，肿瘤未突破浆膜层，浆膜面光滑清晰；T3期：肠腔有狭窄，肠壁增厚，伴有局部侵犯但尚未累及到腹壁或盆腔；T4期：出现转移，无论肿瘤累及肠壁哪一层，表现为肝脏、腹膜后淋巴结转移等，影像可见肠壁不规则增厚，浆膜面不光整；N0期：未见明显淋巴结；N1期：局部淋巴结短径≥8mm且淋巴结数少于3个或有成堆淋巴结但短径＜8mm；N2期：淋巴结短径≥8mm且淋巴结数4个以上；N3期：可见大量转移的淋巴结沿血供分布；M0：无远处转移；M1：有远处转移。与病理TNM分期结果进行对比分析。

2 结 果

2.1 CT影像学表现 83例大肠癌经64-MSCT全部检出(敏感度为100%)，其中病变位于直肠22例，直肠乙状结肠交界处3例，降结肠例9例，乙状结肠5例，横结肠13例，升结肠31例。所有病例显示效果满意，能较好显示病变部位、形态、长度及肠壁侵犯深度。病变呈结节状或不规则肿块影突向肠腔(图1-3)，表现为软组织肿块或结节，其中较大病灶内见低密度区，为癌肿坏死液化改变。肿块最大约14.3cm×9.4cm，最小约3.2cm×2.7cm，部分肿块外缘不整呈毛刺状、索条状；83例均表现为不同程度肠壁增厚，肿瘤以浸润性生长为主，肠壁结构欠清晰，可见肠腔变窄、管壁僵硬(图4-6)，肠壁厚度0.9cm～4.3cm，平均2.7cm，病变处肠壁可呈环形、半环形增厚(图7-9)，有13例表现为不规则溃疡；管周筋膜模糊、密度增高42例，可见肿瘤处肠壁周围脂肪间隙模糊呈条索状影、结节状影或弥漫性密度增高影(图10-12)，肿瘤与邻近脏器之间的脂肪间隙消失24例，为肿瘤侵犯浆膜外或肠系膜脂肪征象(图13-15)；增强扫描肿块均见不同程度强化，轻度强化12例，10例呈中度强化，明显强化58例，强化幅度平均为(47.7±18.6)HU。增强扫描显示1例腰5椎体转移，见腰5椎体不规则破坏；阑尾受侵2例；4例腹膜多发转移结节伴腹水；远处肺转移4例；11例肝脏转移见肝脏多发低密度灶；23例伴邻近及盆腹腔淋巴结肿大(短径≥8mm)并不均匀强化；25例侵及周边脏器及组织；54例侵及浆膜层外；合并肠套叠4例，结肠息肉12例。

2.2 64-MSCT分期与病理分期对比 64-MSCT的TMN分期与病理TMN分期对比。与病理分期比较，64-MSCT有2例T1期高估为T2期；T2期低估为T1期1例；T2期高估为T3期两例；2例T3期低估为T2期；N低估为N期5例，高估为N期3例；N2期低估为N1期6例，高估为N3期2例；N3期低估为N2期8例；M1期低估为M0期1例。影像分期的准确性分别是：T0期100%，T1期89.4%，T2期85%，T3期88.9%，T4期100%；N0期100%，N1期57.9%，N2期53.4%，N3期78.3%；M0期100%期，M1期98.2%。

3 讨 论

本组研究中通过综合分析横轴位及各种后处理技术所成图像，结合强化扫描，对肿瘤的诊断符合率为100%，与崔国产等人的螺旋CT对大肠癌分期诊断及病理对照研究的结果相一致[4]。本组研究中，二维图像重建方法主要为MPR，可对观察目标以薄层间隔进行冠状面、矢状面甚至曲面等多方位图像重建，较好的观察癌肿侵犯肠壁浆膜面的程度，充分显示病变周围情况，综合观察被检出淋巴结的形态、大小、密度以及强化情况，辅助横轴位观察病变，从而对大肠癌进行精准的分期；SSD能为病变累及肠管长度及程度提供可靠信息，显示肠腔的整体形态和轮廓，可清楚显示大肠有无狭窄，狭窄的部位、程度以及有无外压性改变，指导制定外科手术方案；CTVE观察大肠腔内情况较为理想，可起到类似纤维大肠镜的观察效果，直接显示肿块的表面和远近端情况，有利于肿块的分型，并且可以对整个结直肠情况进行评估。三种后处理重建技术中，CT分型敏感性最高的为CTVE(100%)，与郑新等16层螺旋CT诊断结肠癌及息肉价值的研究结果相一致，可从肠腔狭窄近、远端及肠管内、外侧壁准确的观察病灶[5]；CT分型敏感性最低的为SSD(89.6%)，较16-MSCT的相关研究有所提高[5]；CT分型特异性最高的为MPR(73.4%)；特异性最低的为CTVE(64.7%)，原因为CTVE对内窥镜的仿真程度有一定限制，不及MPR的多平面断层可以对病变进行精细分析。将MPR、SSD、CTVE结合起来对病变进行观察，即64-MSCT的薄层扫描+多期扫描+后处理重建可对肿块进行精确的定位，明确癌肿的范围、观察周围组织累及情况及检出淋巴结。

本组研究中有2例T1期高估为T2期，原因为肠壁厚度测量误差。T2期低估为T1期1例，低估原因也为肠壁厚度测量误差。T2期高估为T3期两例，影像学表现为肿瘤处肠壁周围脂肪间隙不清晰，分析高估原因是肿瘤处肠壁周围炎性反应造成肠道粘膜改变导致误判为浆膜外侵犯。2例T3期低估为T2期，原因为CT影像中肿瘤处肠壁周围间隙较清晰，而病理结果为浸润。与病理分期相比，64-MSCT分期T分期本组病例总的分期确率为89.1%，各分期准确率较使用单排等低探测器排数螺旋CT进行类似研究的文献报道均有所提高[3]，这即得益于MPR、SSD、CTVG等后处理重建图像对肠腔内病变的良好显示，这些重建图像可以良好显示肿瘤的形态、所在部位、长度。虽然本研究对N分期的准确率较其它类似研究为高，但相对于T分期总体71.1%的准确率提示了CT对转移淋巴结的观察有一定的局限性，只是对体积较大的淋巴结判断较好，因此限制了64-MSCT对N分期判断的准确性。本组研究中大肠癌远处转移的部位为腰椎、阑尾、腹膜、肝脏、肺脏等处，83例中仅有一例漏诊，原因为转移灶征象不典型，64-MSCT的M分期准确率达98.8%，显示了良好的应用价值。

非螺旋CT及单排、双排等低探测器排数螺旋CT因为扫描时间较长，影像中的呼吸伪影及肠蠕动伪影较多，无法清晰准确的观察肠道肿瘤病变，16排及以上螺旋CT可大幅缩短扫描时间，使空间分辨率在Z轴方向得到明显提高，实现了薄层扫描的各向同性，通过MPR、SSD等重建技术所得到的图像可从三维空间不同角度观察分析肠道病变，重建图像的密度分辨率也达到了横轴位图像相同的水平，从成像技术上保证了多排螺旋CT可对肠道肿瘤的诊断价值[4-8]。64-SCT扫描时间短，成像速度快，图像分辨率高，一次屏气即可完成全腹容积扫描，避免了呼吸伪影和扫描遗漏，并且工作站后处理功能强大，能行多平面重建等多种图像后处理技术。通过横轴位像与多平面重组像相结合来分析病变的CT影像表现，观察病变的部位、大小、大体形态、病变强化程度、肠壁浸润深度，并可观察病变与周围结构的关系，淋巴结及转移及远处脏器转移情况。动态三期增强薄层扫描在提高微小病变的检出方面较以往CT成像技术有了很大进步，使早期大肠癌的检查成为可能。基于以上优点，64-MSCT能较准确地评价大肠癌的侵犯及转移情况。

16排及以上的多排螺旋CT实现了对人体受检部位的容积扫描，检查速度快而简便，所成图像组织结构分辨率高，作为无创检查，在临床上得以广泛应用。大肠作为空腔脏器，处于充气状态时与肺部一样对X线具有高对比性[9]，有利于X线成像。64-MSCT扫描层厚最薄可达0.625mm，重建间隔最薄可达0.625mm，与单排、4排等低探测器排数螺旋CT相比提高了图像的分辨率，可观察到更多的影像细节。多个研究表明[10-11]，多排螺旋CT薄层扫描+多期扫描+后处理重建是大肠癌临床评估的重要影像学检查手段，可准确地发现及观察较小的原发肿块和转移病灶。64-MSCT对大肠癌的诊断及术前分期具有独特的优越性，对初诊和复查的患者都是比较好的选择。

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