多层螺旋CT后重组技术在肺隔离症诊断中的应用

1.湖北医药学院附属襄阳医院

2.湖北襄阳市第一人民医院放射科(湖北 襄阳 441000)

周静然 杨 峰 余 河叶 明

肺隔离症是一种少见的肺内先天性发育异常疾病[1]，因其缺少特异性临床表现，常常被误诊为其它疾病，导致病人得不到有效治疗，影像患者的健康和生活。随着科技发展多层螺旋CT的广泛应用，特别是后重组技术的开展，肺隔离症检出率明显增高，本文收集我院2008年12月～2012年12月12例肺隔离症术前多层螺旋CT检查资料，并对其进行回顾性分析，旨在探讨多层螺旋CT后重组技术对肺隔离症诊断价值。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组13例肺隔离症患者中男9例，女4例，年龄16～55岁，平均46岁。临床上有反复咳嗽、咳痰、发热、胸痛病史11例，有咳血病史4例。2例患者无自觉症状，在常规健康体检时发现。所有病例均经手术病理证实。

1.2 检查方法 CT扫描采用美国GE Light Speed 64层螺旋CT扫描机，电压120KV，200mAs，层厚0.625mm，重建间隔0.625mm，螺距为1.375：1，床进速为55mm/rot，标准重建模式。扫描范围从肺尖至上腹部，先平扫，后增强。应用高压注射器将非离子造影剂(碘海醇350)经手背静脉或肘静脉注入，速率3～4ml/s，剂量1～1.5ml/kg，延迟20～25s后开始扫描，得到增强图像。

1.3 图像处理 图像后处理采用GE4.3或4.5工作站，重组方法包括容积再现(VR)，最大密度投影(MIP)和薄层最大密度投影(TSMIP)。

1.4 图像分析 利用增强图像对主动脉、肺动脉、肺静脉进行分析，观察肺隔离症的异常供血动脉的起源、粗细、走行及引流静脉的归属。并分析病灶的大小、形态、血供程度，手术术式的选择和经过的解剖结构，所有图像由胸心外科医生与放射科医生共同探讨完成诊断。

2 结 果

13例患者均为单发，其中12例为叶内型，1例为叶外型，病灶位于左肺下叶后基底段10例，右肺下叶后基底段3例。按照病灶形态、密度及强化特征分为4类：①囊性肿块6例，均为多房性，内为液性成分，囊壁厚薄不等。②囊实质性肿块4例，表现为实质性成分内出现多个囊性区，囊性区为液性也可合并有气体，无强化，实质性成分厚度不等，可明显强化。(图1)③实质性肿块，呈单发软组织肿块2例，有明显强化，边缘清楚。④1例局部肺叶肺气肿，其内见增多、增粗、紊乱的血管结构。(图4)

13例患者均发现来自体循环的供血动脉及引流静脉。术前CT血管成像显示供血动脉的起源、数量、走形与引流静脉与术中所见有较好的相关性，13例患者共发现14支供血动脉，手术均准确结扎；14支供血动脉均发自胸主动脉(10支)(图1-3、8-10)、腹主动脉上段(2支)、腹腔干(1支)及肺动脉(1支)(图8-10)，静脉引流均为肺静脉，病灶均行肺叶切除术；2支腹主动脉及1支腹腔干供血动脉采用暴露足够血管长度再行结扎；供血动脉血管粗细不均，直径约5～26mm，与手术结果相符。

3 讨 论

肺隔离症是一种少见的先天性发育异常的肺部疾病，是一种支气管肺前肠畸形[2]。病理基础为病变肺组织与正常肺组织分离，包绕或不包绕胸膜，病变肺组织接受体循环动脉系统供血，通常供血动脉来自胸主动脉及腹主动脉上段。本病病因尚未完全清楚[3]。

根据隔离肺组织有无完整的胸膜与正常肺组织分界，肺隔离症分为叶内型(intralobar sequestra-tion，ILS)和叶外型(extralobar-tion，ELS)两种，本组11例为叶内型，1例为叶外型。静脉引流的不同是鉴别叶内型与叶外型肺隔离症的关键。叶内型肺隔离症的引流静脉通常为下肺静脉，95%经同侧肺静脉引流至左心房，有5%的病例经半奇静脉-奇静脉系统引流至肋间静脉或上腔静脉达右心房[4]。叶外型肺隔离症的引流静脉通常为体静脉，变异很大，少数可以引流入下肺静脉。本组12例病例引流静脉均为同侧下肺静脉。

图1-3 左肺下叶后基底段叶内型肺隔离症。图1 增强扫描实性部分明显强化，囊性部分不强化；图2 TSMIP示肺隔离症供血动脉位于胸主动脉下段；图3 TSMIP示引流静脉为下肺静脉。图4 左肺下叶后基底段叶内型肺隔离症 左下肺局部肺气肿、血管纹理增多、紊乱，未见明显肿块影。图5-7 右肺下叶后基底段叶外型肺隔离症。图5 VR示双重动脉供血（肺动脉及腹腔干），引流静脉为肺静脉；图6 TSMIP示供血动脉、引流静脉与肿块间的关系；图7 MIP示1支供血动脉来源于腹腔干。图8-10 左肺下叶后基底段叶内型肺隔离症。图8 VR示肺隔离症供血动脉位于胸主动脉下段，引流静脉为下肺静脉；图9 TSMIP示供血动脉进入肿块后分出多只小血管；图10 TSMIP示引流静脉与供血动脉有类似的改变。

肺隔离症多层螺旋CT表现主要有四种[5-6]：①单房或多房囊性肿块；②囊实性混合型肿块；③实性软组织肿块；④局部肺叶内增多、增粗、紊乱的血管结构，此型不典型[7]，很少见。本组6例属于第一种，4例属于第二种，2例属于第三种，1例第四种类型，隔离肺内表现肺气肿、肺血管分布走形异常，未见其它结构和成分，有作者认为此型是由于侧支通气的原因，使隔离的肺组织通气良好，而无明确的隔离肺组织，表现为局部肺血管增多、紊乱伴扩张、迂曲[8]。

肺隔离症诊断的关键在于显示来自体循环的异常动脉的显示，多层螺旋CT诊断肺隔离症的优势在于其操作简单、快速，较高的空间分辨率及密度分辨率以及强大的后处理功能，可以清楚而直观地显示隔离肺的供血动脉及引流静脉，明显提高诊断率。

外科手术治疗是根治肺隔离症的主要方法，术前了解病变的大小、形态、供血程度、供血动脉的位置数目走行以及静脉的引流非常重要[9]，可以有效地避免术中血管收缩引起的大出血。过去一般认为动脉造影是诊断肺隔离症显示异常血管的金标准，但是它是创伤性检查，且不能同时显示肺内病灶情况。随着医学影像技术的发展，CT后重组技术操作简单成熟，目前已成为肺隔离症术前诊断的最重要的无创伤性的检查方法[10]。多层螺旋CT具备多种重建模式和三维立体显示功能，可以从多方位、多角度观察、评价。多种后处理技术的结合应用，可以准确、直观、全面显示病变部位、范围、程度，为临床手术治疗方案的制订提供更丰富的影像学信息，改变了临床医生仅根据MRI、DSA等二维图像选择术式及判定肿瘤与血管的关系。本组病例采用VR、MIP、TSMIP对病灶及血管进行重组。

绝大多数ILS患者经肺静脉回流至心脏，仅少数患者经体循环回流。ELS患者则多见奇静脉、门静脉回流。经肺静脉回流患者的肺静脉明显较一般肺静脉粗大(图6)，这些解剖结构决定了ELS可以单纯切除隔离肺组织，而ILS则需要切除肺叶。本组1例ILS单纯切除隔离肺组织，12例ELS均行肺叶切除术。手术时探查异常血管是关键操作，并且要警惕部分患者存在2支或以上异常血管[11]，本组病例供发现14支异常供血动脉，其中一例患者有两支供血动脉，并且是双重动脉(主动脉和肺动脉)，与手术结果相符。部分异常血管起源于腹主动脉(本组2例)，在结扎时充分游离血管周围粘连，暴露出足够血管长度后再行结扎，否则异常动脉损伤后可能回缩入膈下，造成无法缝扎而致大量出血。

综上所述，多层螺旋CT后重组技术能很好地显示异常血管的全貌和起源、行程，能帮助临床医生全面的了解病变供血、引流及与周围结构的解剖关系，制定手术方案，具有重要的临床应用价值。

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