胆囊绒毛腺管状腺瘤伴重度异型增生一例

辽宁瓦房店市中心医院CT、MR室(辽宁 瓦房店 116300)

王 旭 陈宝振 肖金生 高艳妮

患者 女，59岁。右上腹痛3天，呈持续性、陈发性加重，向右肩部放射，伴恶心、未呕吐，无发热、无腹泻。急诊以胆囊炎收入院。查体：全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。实验室血常规、肝功指标检查均正常，肿瘤指标CEA值1.62ng/ml(0～3.4ng/ml)，CA199值77.34U/ml(0.6～27U/ml)稍增高，K、Na、P均略减低，血糖值9.83。

MRI常规平扫及增强扫描、MRCP表现：肝内胆管略扩张，胆囊大，胆囊颈部及胆囊管处见片絮状、点状等及稍短T1稍长及等T2信号影(图1-3)，大小约3.4cm*2.4cm，反相位未见信号减低，边缘欠规整，MRCP薄层原始图像示病灶与胆囊壁广基底相连，并向胆囊管内延伸(图5)，DWI病变呈高信号(图4)。注入造影剂后，胆囊颈部病变轻度强化，其内见多个点状低信号影(图6)。MR诊断考虑为胆囊癌伴出血可能性大。

根据患者症状、体征及实验室检查和MRI表现，临床诊断为胆囊占位，恶性可能。手术前方案为腹腔镜胆囊切除术另备胆囊癌根治术。术中大体所见：胆囊剖开12cm，周径4cm,粘膜面粗糙，胆囊底部见粘膜面暗红区，直径约3cm，表面光滑、壁厚0.2cm，另见颈部不整形组织4.0*4.0*1.5cm，切面大部分暗红、出血状、质地脆。术中诊断为胆囊腺瘤癌变。术中病理为胆囊腺瘤，局灶上皮中重度异型，部分倾向癌变。术后多取材结果病理为胆囊绒毛管状腺瘤伴重度异型增生(图7-8)。

图1-2 为T1WI反相位及同相位，示胆囊颈部增宽，内见稍高信号影填充，反相位未见信号减低；图3为T2WI，病灶呈小点状、斑片状等及稍高信号影,图4为DWI，病灶呈不均质高信号影；图5为MRCP原始薄层图像，胆囊颈部充盈缺损，胆囊管及胆总管上段显示不清，肝内胆管无扩张；图6为T1WI增强，胆囊颈内病灶呈稍高信号影，似轻度强化。图7-8为病理（HEX200），图7显示绒毛腺管状改变，图8为高级别异型增生。

讨 论

胆囊腺瘤来自于胆囊黏膜上皮的良性肿瘤，约占胆囊良性病变的23%，女性比较多见，部分病例同时伴有胆囊结石。胆囊腺瘤大多数为单发少数多发，是一种有潜在恶性的癌前病变，病理上主要分为绒毛状、管状或绒毛管状混合型腺瘤，以绒毛状腺瘤多见。有文献报道肝外胆管腺瘤MIB-1(Ki-67)和p53核多表现阳性，具有明显潜在恶性倾向，是一种重要的癌前病变，其癌变经过：腺瘤增生→腺瘤细胞中重度异型增生→癌变[1]。研究发现多发性和无蒂腺瘤、管状腺瘤、直径＞1cm的腺瘤和伴有结石的腺瘤癌变机率更大，易于癌变腺瘤多位于胆囊底部、颈部，与胆囊癌好发部位一致。血清学检查CA125和CA199升高提示腺瘤癌变可能，本例无CA125检查，CA199增高符合癌变。而该病主要诊断依赖影像学检查，如影像学提示该病，患者首选手术治疗。

影像诊断胆囊腺瘤以B超为首选方法，MRI有重要价值，因MRI作为首次检查出胆囊腺瘤越来越多，应重视MRI作用。MRI、CT在判断肿瘤的分期、周围组织侵犯情况都有重要作用。胆囊腺瘤的CT、MRI表现为病灶边缘毛糙，无明确边界，可伴有不规则出血，可能与病理上含有绒毛成分有关，胆囊壁无增厚，多呈偏心性膨胀性生长，可能与病理上不具有侵袭性，起源于一侧壁并向腔内生长有关，本病例位于胆囊颈部及胆囊管内，以上征象均具备，局部肝总管、胆总管略受压，左右肝管略扩张，肝内胆管未见扩张，这一点与胆囊颈癌鉴别，后者具有侵袭性生长，以实性软组织影为主，对周围胆管壁有浸润性改变，常伴有肝内胆管扩张并肝门部胆管截断征象，掌握这些征象有助于提高其诊断准确性。

1.李红，宋彬，王庆兵，等.肝外胆管腺瘤的MRI表现。医学影像学杂志，2012,22(12)：2055-2057.